მთავარი მსოფლიო მედიცინის სიახლეები ვენტილაციის მართვა და კლინიკური გამოსავლები COVID-19-ის მქონე ინვაზიურად ვენტილირებულ პაციენტებში (PRoVENT-COVID): ეროვნული,...

ვენტილაციის მართვა და კლინიკური გამოსავლები COVID-19-ის მქონე ინვაზიურად ვენტილირებულ პაციენტებში (PRoVENT-COVID): ეროვნული, მულტიცენტრული, ობსერვაციული კოჰორტული კვლევა

შეჯამება

მიმოხილვა ცოტაა ცნობილი COVID-19-ის მქონე პაციენტებში ვენტილაციის მართვის პრაქტიკაზე. ჩვენი მიზანი იყო, აღგვეწერა ვენტილაციის მართვის პრაქტიკა და დაგვედგინა გამოსავლები COVID-19-ის მქონე ინვაზიურად ვენტილირებულ პაციენტებში, ერთ ქვეყანაში, ეპიდაფეთქების პირველი ერთი თვის განმავლობაში.
მეთოდები PRoVENT-COVID ეროვნული, მულტიცენტრული, რეტროსპექტული ობსერვაციული კვლევაა, რომელიც ჩატარდა ინტენსიური თერაპიის 18 განყოფილებაში (ICUs) ნიდერლანდებში. მოცემულ კვლევაში მონაწილეობისთვის დაიშვებოდნენ მინიმუმ 18 წლის ასაკის პაციენტები, რომლებიც იმყოფებოდნენ ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში და თუკი მათ მოუწევდათ ინვაზიური ვენტილაცია COVID-19-ის გამო, ნიდერლანდებში ეროვნული ეპიდაფეთქების პირველი ერთი თვის განმავლობაში. პირველადი გამოსავალი იყო ვენტილაციური ცვლადებისა და პარამეტრების კომბინირება ვენტილაციის პირველი 4 დღის მანძილზე: სასუნთქი მოცულობა, დადებითი წნევა ამოსუნთქვის ბოლოს (PEEP), სასუნთქი სისტემის შესაბამისობა და ცვალებადი წნევა. მეორეული გამოსავლები მოიცავდა დამატებითი მკურნალობის გამოყენებას რეფრაქტორული ჰიპოქსემიისთვის და ICU-ის გართულებებისთვის. პაციენტზე ორიენტირებული გამოსავლები იყო 28-ე დღეს ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეები, ვენტილაციის ხანგრძლივობა, ICU-ში და საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა და სიკვდილობა. PRoVENT-COVID რეგისტრირებულია ClinicalTrials.gov-ზე (NCT04346342).
შედეგები 2020 წლის პირველ მარტსა და პირველ აპრილს შორის პერიოდში მოხდა კვლევაში 553 პაციენტის ჩართვა. მედიანური სასუნთქი მოცულობა იყო 6•3 მლ/კგ სხეულის პროგნოზირებად მასაზე (IQR 5•7–7•1), PEEP იყო 14•0 სმ H2O (IQR 11•0–15•0), და ცვლადი წნევა იყო 14•0 სმ H2O (11•2–16•0). სასუნთქი სისტემის მედიანური შესაბამისობა იყო 31•9 მლ/სმ H2O (26•0–39•9). რეფრაქტორული ჰიპოქსემიის დამატებითი მკურნალობისთვის, მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობა ყველაზე ხშირად გამოიყენებოდა ვენტილაციის პირველი 4 დღის განმავლობაში (283 [53%] 530 პაციენტიდან). ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეების მედიანური რიცხვი 28-ე დღეს იყო 0 (IQR 0–15); 530 პაციენტიდან 186 (35%) 28-ე დღისთვის გარდაიცვალა. 28-დღიანი სიკვდილობის საპროგნოზო მაჩვენებლები განისაზღვრებოდა სქესის, ასაკის, სასუნთქი მოცულობის, სასუნთქი სისტემის შესაბამისობის, არტერიული pH-ის და პირველ დღეს ინვაზიური ვენტილაციის გულისცემის სიხშირის მიხედვით.
ინტერპრეტაცია COVID-19-ის მქონე პაციენტებში, რომლებიც ინვაზიურად ვენტილირდებოდნენ ნიდერლანდებში ეპიდაფეთქების პირველი თვის განმავლობაში, ფილტვების დამზოგველი ვენტილაცია, დაბალი სასუნთქი მოცულობით და დაბალი მოძრავი წნევა და მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობა ფართოდ გამოიყენებოდა. გამოყენებული PEEP ფართოდ ვარირებდა, მიუხედავად სასუნთქი სისტემის უცვლელად დაბალი შესაბამისობისა. ამ ეროვნული კვლევის შედეგები გვაწვდიან საფუძველს ახალი ჰიპოთეზებისა და ნიმუშის ზომების გამოთვლებისთვის, COVID-19-ის გამო ინვაზიური ვენტილაციის სამომავლო კვლევებისთვის. ეს მონაცემები ასევე გვეხმარება ვენტილაციური პრაქტიკის და COVID-19-ის მქონე ინვაზიურად ვენტილირებულ პაციენტებში გამოსავლების შესახებ სხვა კვლევების შედეგების ინტერპრეტაციაში.
დაფინანსება ამსტერდამის სამედიცინო ცენტრების უნივერსიტეტი, აკადემიური სამედიცინო ცენტრი.
ავთვისებიანი სიმსივნის მკურნალობაში, რათა წარმოადგინოს სისტემური მიმოხილვა ამ საკითხთან დაკავშირებით.

  1. შესავალი
    COVID-19 გამოწვეული კორონავირუსი 2-ის (SARS-CoV-2) მიერ, ძლიერ გადამდები, მძიმე მწვავე რესპირატორული სინდრომით მიმდინარე დაავადებაა, რომლის პირველი ეპიდაფეთქების შესახებაც პირველად მოხსენდა ვუჰანში, ჩინეთი, 2019 წლის დეკემბრის დასაწყისში [1]. მას შემდეგ, იგი ძალიან სწრაფად გავრცელდა მსოფლიოს მასშტაბით, იწვევდა რა ყოველდღიურად ათასობით ახალ შემთხვევას 2020 წლის ივნისის ბოლოდან [2]. მსოფლიოს მასშტაბით, ჯანდაცვის მუშაკები ინფიცირებული პაციენტების ტალღების წინაშე აღმოჩნდნენ, რომლებიც საჭიროებენ ჰოსპიტალურ მოვლას და რომლებიც შედეგად ხვდებიან ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU), ინვაზიური ვენტილაციისთვის [3].
    COVID-19-ის მქონე ინვაზიურად ვენტილირებულ პაციენტების გამოსავლებში დიდი განსხვავების შესახებ მოხსენება გაკეთდა სხვადასხვა ქვეყნებიდან, მ.შ. ამგვარი პაციენტების სიკვდილობის მაჩვენებლები ჩინეთში [1] ორჯერ მაღალი იყო იტალიასთან [4, 5] და აშშ-სთან [6, 7] შედარებით, და ერთი ქვეყნის შიგნითაც კი, როგორიცაა გაერთიანებული სამეფო [8]. რამდენიმე ვენტილაციური ინტერვენცია, როგორიცაა ფილტვების დამზოგველი ვენტილაცია დაბალი სასუნთქი მოცულობით [9] და დაბალი ცვალებადი წნევა [10], მაღალი დადებითი წნევა ამოსუნთქვის ბოლოს (PEEP) შეგროვების მანევრებით [11, 12], მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობა [13] და ექსტრაკორპორალური მემბრანული ოქსიგენაცია (ECMO) [14, 15] გავლენას ახდენს მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომის (ARDS) მქონე პაციენტების სიკვდილობაზე. ნათელი არაა, როგორ კავშირშია ARDS-ის რუტინულ პრაქტიკაში გამოყენებული ეს ინტერვენციები COVID-19-თან. განსხვავებები გამოსავლებში ახდენს სასწრაფო შედარებითი კვლევის წახალისებას, რათა დახასიათდეს ქვეყნისშიდა განსხვავებები, რათა მოხდეს ინფორმირება საუკეთესო პრაქტიკის შესახებ, შემთხვევათა დიდი ტალღის კონტექსტში.

ჩვენ ჩავატარეთ PRactice of ვენტილაციის in COVID-19 კვლევა (PRoVENT-COVID), რათა აღვწეროთ ვენტილაციის მართვა, ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლები და გამოსავლები, COVID-19-ის მქონე ინვაზიურად ვენტილირებულ პაციენტებში ნიდერლანდებში. პირველად ამოცანას წარმოადგენდა ვენტილაციის პირველი 4 დღის განმავლობაში ინვაზიური ვენტილაციის პარამეტრების შედარება, ქვეყნის მასშტაბით საავადმყოფოებში არსებულ ICU-ებში. ასევე, მიზნად ვისახავდით, დაგვედგინა, ვენტილაციის ზოგიერთი პარამეტრის დამოუკიდებელი კავშირი ვენტილაციის ხანგრძლივობასა და კლინიკური გამოსავლებთან.

  1. კვლევის კონტექსტი
    2.1 მტკიცებულება მოცემულ კვლევამდე
    საჭირო მონაცემების შეგროვება მოხდა MEDLINE-ში, Embase-ში, CINAHL-ში, და Web of Science-ში, 2020 წლის 26 აგვისტოს, ტერმინებით „მექანიკური ვენტილაცია“ და („კორონავირუსი“ ან „COVID-19“), თარიღისა და ენის შეზღუდვების გარეშე. კვლევები მოიცავდა პაციენტებს, რომლებსაც არ უკეთდებოდათ ვენტილაცია, გამოირიცხნენ, ასევე, ის კვლევები, რომლებიც გვამცნობდნენ პედიატრიულ და ერთ კვლევით ცენტრში არსებული პოპულაციების შესახებ. მხოლოდ ორი კვლევა გვამცნობდა ვენტილაციის დეტალურ პარამეტრებსა გამოსავლებს, რომლებიც COVID-19-ის მქონე ვენტილირებული პაციენტების მულტიცენტრულ ობსერვაციულ კვლევას წარმოადგენდა, იტალიის (1150 პაციენტი) და ესპანეთის (742) ჩათვლით. იტალიურ კვლევაში შეზღუდული იყო ერთი დროის მონაკვეთი და მოიცავდა ინფორმაციას დადებითი წნევის ამოსუნთქვის ბოლოს (PEEP), რეფრაქტორული ჰიპოქსემიის დამატებითი მკურნალობის და ოქსიგენაციის პარამეტრების შესახებ. ესპანური კვლევა გვამცნობდა მაჩვენებლებს ვენტილაციური მხარდაჭერის მთელი პერიოდის მანძილზე, მაგრამ ზღუდავდა მონაცემთა შეგროვებას, ვენტილაციის თითოეული დღის ყველაზე უარესი მაჩვენებლებით. ძებნამ არ გვაჩვენა კვლევები, რომლებიც იყენებდნენ რეგრესიულ მოდელებს, გამოსავალთან დამოუკიდებელი კავშირის მქონე ფაქტორების გამოვლენის ან 28 დღის შემდეგ გამოსავლების შეფასების შესახებ.
    2.2 ამ კვლევის დამატებითი ღირებულება
    ჩვენი კვლევა გვაწვდის ვენტილაციის სხვადასხვა მნიშვნელოვანი ცვლადისა და პარამეტრების, რეფრაქტორული ჰიპოქსემიის დამატებითი მკურნალობის, და პაციენტების მახასიათებლები და გამოსავლების დეტალურ აღწერას, საავადმყოფოების დიდ ნაკრებში ნიდერლანდებში. მეტიც, ჩვენ ვიტყობინებით ამ ცვლადებისა და პარამეტრების შესახებ, 4 თანმიმდევრული კალენდარული დღის მანძილზე, რაც საშუალებას გვაძლევს, დროის მანძილზე გავეცნოთ ვენტილაციურ პრაქტიკას. ჩვენი კვლევა რეტროსპექტულია, მაგრამ მოიცავდა თანმიმდევრულ პაციენტებს ნიდერლანდებში ეპიდაფეთქების პირველი თვის განმავლობაში. COVID-19-ის მქონე პაციენტების რამდენიმე კვლევისგან განსხვავებით, ჩვენ ჩავრთეთ სიკვდილობა 90-ე დღეს.
    2.3 ყველა ხელმისაწვდომი მტკიცებულების შედეგი
    პაციენტების უმრავლესობას, რომლებსაც ინვაზიური ვენტილაცია უტარდებოდათ, COVID-19-ის დროს სუნთქვის უკმარისობის გამო, ჰქონდათ ზომიერი ან მძიმე მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომი. სასუნთქი სისტემის შესაბამისობა ყველა პაციენტში დაბალი იყო. ხშირად იყო გამოყენებული დამცავი ვენტილაცია, განსაკუთრებით, დაბალ სასუნთქ მოცულობასთან მიმართებაში და მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობის გამოყენება, როგორც დამატებითი მკურნალობა, რეფრაქტორული ჰიპოქსემიისთვის. PEEP-ის დონე ფართოდ ვარირებდა და არ იცვლებოდა ვენტილაციის პირველი დღეების განმავლობაში. ვენტილაციის სხვა ცვლადების გარდა, უფრო მაღალი სასუნთქი მოცულობა და ნაკლები დამყოლობა ვენტილაციის პირველ დღეს, უკავშირდებოდა უფრო მაღალ სიკვდილობას 28-ე დღეზე. სიკვდილობა მაღალი იყო, მაგრამ ჰგავდა სხვა კოჰორტების მაჩვენებელს. ჩვენი შედეგები დაემატა ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლებისა და გამოსავლების შესახებ ცოდნას და შეიძლება სასარგებლო იყოს სამომავლო კვლევების დაგეგმვასა და ინვაზიური ვენტილაციის შედეგების უკეთ გაგებაში, COVID-19-ის მქონე პაციენტებში.
  2. მეთოდები
    3.1 კვლევის დიზაინი და მონაწილეები
    PRoVENT-COVID არის მკვლევარის მიერ ინიცირებული, ეროვნული, მულტიცენტრული, ობსერვაციული კოჰორტული კვლევა, რომელიც ჩატარდა 18 ICU-ში, ნიდერლანდებში (დანართი გვ. 2). კვლევის პროტოკოლი, სტატისტიკური ანალიზის გეგმის ჩათვლით, წარმოდგენილია დანართში (გვ. 4–20) [16]. კვლევითი ცენტრების ჩართვა მოხდა PRoVENT-COVID-ის ხელმძღვანელი კომიტეტის წევრების მიერ პირდაპირი კონტაქტის გზით. კვლევის კოორდინატორები (MB და AMT) დაუკავშირდნენ ადგილობრივ ექიმებს, რომლებმაც თანხმობა მოიპოვეს მათი შესაბამისი ინსტიტუციური მიმოხილვის საბჭოების ან კვლევის ეთიკის კომიტეტებისგან. ინდივიდუალური ინფორმირებული თანხმობის საჭიროება უარყოფილ იქნა, ამ კვლევის ობსერვაციული ბუნების გამო. კვლევის კოორდინატორები და მონაცემთა დატრენინგებული შემგროვებლები ეხმარებოდნენ ადგილობრივ ექიმებს და ახდენდნენ კვლევის მონიტორინგს, კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინის შესახებ ჰარმონიზაციის საერთაშორისო კონფერენციის თანახმად. კვლევის კოორდინატორები უზრუნველყოფდნენ მთლიანობას და მონაცემთა შეგროვების დროულ დასრულებას.
    შემდგომში, 18 წლის და უფროსი პაციენტები დაიშვებოდნენ PRoVENT-COVID კვლევაში, თუ მათი ჰოსპიტალიზაცია მოხდა რომელიმე მონაწილე ICU-ში და უტარდებოდათ ინვაზიური ვენტილაცია, COVID-19-თან დაკავშირებული სუნთქვის უკმარისობის გამო. COVID-19 დადასტურებული უნდა ყოფილიყო RT-PCR-ით, ან ძალიან საეჭვო უნდა ყოფილიყო, მკერდის CT-ში ტიპური პათოლოგიური ცვლილებების გამო [17], ალტერნატიული დიაგნოზის არარსებობის პირობებში. ჩვენ გამოვრიცხეთ პაციენტები, რომლებსაც უტარდებოდათ მხოლოდ არაინვაზიური ვენტილაცია, და პაციენტები, რომელთა გადაყვანაც მოხდა არამონაწილე ICU-ში, ინტუბაციიდან 1 სთ-ის განმავლობაში და დაიწყეს ინვაზიური ვენტილაცია. აქ ჩვენ გამცნობთ იმ პაციენტების შესახებ, რომელთა ჰოსპიტალიზაციაც მოხდა ნიდერლანდებში COVID-19-ის ეპიდაფეთქების პირველი თვის განმავლობაში, 2020 წლის 1-ლი მარტიდან 1-ელ აპრილამდე პერიოდში.
    3.2 პროცედურები
    ადგილობრივი ექიმები და მონაცემთა შემგროვებლები მოიპოვებდნენ საწყის და დემოგრაფიულ ცვლადებს, დაავადების სიმძიმის ხელმისაწვდომი ქულების ჩათვლით, რომლებიც შეიძლებოდა ყოფილიყო ჯანმრთელობის მწვავე ფიზიოლოგიური და ქრონიკული შეფასება II ან IV, გამარტივებული მწვავე ფიზიოლოგიური ქულა II, ან ორგანოების თანმიმდევრული უკმარისობის შეფასების (SOFA) ქულა. გულმკერდის CT სკანირებისა და გულმკერდის რენტგენოგრაფიის გამოსახულებები შეფასდა დატრენინგებული მონაცემთა შემგროვებლების მიერ, ფილტვების ჩართულობის მასშტაბის შესაფასებლად: გულმკერდის CT სკანირებებს მიენიჭათ 0%-იანი, 25%-იანი, 50%-იანი, 75%-იანი, ან 100%-იანი ჩართულობა; გულმკერდის რენტგენოგრაფია შეფასდა ჩრდილებით ერთ, ორ, სამ ან ოთხ კვადრანტში. ARDS-ის სიმძიმე კლასიფიცირდა ARDS-ის ბერლინის უახლესი განმარტების თანახმად [18].
    ჩვენ 0-ოვანი დღე განვსაზღვრეთ, როგორც პირველი კალენდარული დღე, როდესაც პაციენტისთვის მოხდა ინვაზიური ვენტილაციის დაწყება მონაწილე ICU-ში, მიუხედავად საავადმყოფოში ან ICU-ში მიღების თარიღისა. თითოეული დღისთვის, 28-ე დღემდე, საავადმყოფოდან გაწერამდე ან სიკვდილამდე, ტარდებოდა შეფასება, პაციენტი იმყოფებოდა თუ არა ინვაზიური ვენტილაციის ქვეშ. ჩვენ ვენტილაციის დღედ ვთვლიდით ყველა დღეს, როდესაც პაციენტი იმყოფებოდა ინვაზიური ვენტილაციის ქვეშ, მიუხედავად იმ დღის მანძილზე ინვაზიური ვენტილაციის ხანგრძლივობისა და იმისა, იგი ოროტრაქეალური მილის მეშვეობით კეთდებოდა თუ ტრაქეოსტომიის.
    ადგილობრივი ექიმები და მონაცემთა შემგროვებლები იწერდნენ დეტალურ ინფორმაციას ვენტილაციის მართვის შესახებ 3 დღემდე ხანგრძლივობით (ანუ, ინვაზიური ვენტილაციის პირველი 4 დღე), და ფილტვისმიერი და არაფილტვისმიერი მოვლენების შესახებ, საავადმყოფოდან გაწერამდე, მაქსიმუმ 28 დღის განმავლობაში. ინვაზიური ვენტილაციის პირველი საათების მანძილზე და შემდგომში, ყოველ 8 საათში, ფიქსირებული დროის წერტილებში მე-3 დღემდე, ხდებოდა ვენტილაციის პარამეტრების, კუნთოვანი პარალიზის გამოყენების, სასიცოცხლო ნიშნებისა, და არტერიულ სისხლში ლაქტატის დონის ჩაწერა მე-3 დღემდე, დღეში ერთხელ, ხდებოდა SOFA ქულის (თუ ხელმისაწვდომია), სედაციის გამოყენების, ვაზოპრესორების გამოყენების, სითხის კუმულაციური ბალანსის, შარდის გამოყოფის, და პლაზმის კრეატინინის უმაღლესი დონის შეგროვება. მე-3 დღემდე ხდებოდა რეფრაქტორული ჰიპოქსემიისთვის დამატებითი მკურნალობის გამოყენების ჩაწერა, რეკრუტმენტის მანევრების, მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობის, და ECMO-ის ჩათვლით.
    ამასთან, ყოველი დღისთვის, 28-ე დღემდე, საავადმყოფოდან გაწერამდე ან სიკვდილამდე, ტარდებოდა შეფასება, რამდენად იმყოფებოდა პაციენტი ინვაზიური ვენტილაციის ქვეშ და რამდენად უვითარდებოდა გართულებები, როგორებიცაა პნევმოთორაქსი ან თრომბოემბოლიური მოვლენები, ღრმა ვენების თრომბოზის და ფილტვის ემბოლიის ჩათვლით, და თირკმლის დაზიანება და თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპიის დაწყების საჭიროება. მოხდა ICU-დან გაწერისა და საავადმყოფოდან გაწერის თარიღების, ასევე, სიკვდილის თარიღების ჩაწერა.
    ყველა მონაცემის შეყვანა მოხდა პაროლით დაცულ, ინტერნეტში არსებულ, შემთხვევათა შესახებ შეტყობინების ელექტრონულ ფორმაში (Castor EDC). ანალიზამდე, კვლევის მოხდა კოორდინატორების სკრინინგი პოტენციურად მცდარი ან არასრული ჩანაწერების შესახებ და საჭიროების შემთხვევაში, ადგილობრივი ექიმები და მონაცემთა შემგროვებლების დახმარებით, მოხდა ინფორმაციის ვერიფიცირება და შესწორება. გაწმენდის შემდეგ, მონაცემთა ბაზა დაიხურა ანალიზისთვის.
    3.3 გამოსავლები
    პირველადი გამოსავალი იყო ვენტილაციის ძირითადი პარამეტრების კომბინაცია, ინვაზიური ვენტილაციის პირველი 4 დღის განმავლობაში, სასუნთქი მოცულობის, PEEP-ის, სასუნთქი სისტემის შესაბამისობისა, და მოძრავი წნევის ჩათვლით. მეორეული გამოსავლები მოიცავდა ვენტილაციის სხვა ცვლადებსა და და პარამეტრებს (დანართი გვ. 13), დამატებითი მკურნალობის გამოყენებას რეფრაქტორული ჰიპოქსემიისთვის, და ICU-ის გართულებებისთვის. პაციენტზე ორიენტირებული გამოსავლებს წარმოადგენდა ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეების რაოდენობა 28-ე დღეს, ვენტილაციის ხანგრძლივობა, ICU-ში და საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა, და სიკვდილობის მაჩვენებლები 28-ე დღეს და 90-ეს დღეს. ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეები განისაზღვრა, როგორც დახმარების გარეშე სუნთქვის კალენდარული დღეები, მინიმუმ, 24 თანმიმდევრული საათის განმავლობაში და წარმატებული ექსტუბაციის ბოლო დღეს; ყველა პაციენტისთვის, რომელიც 28-ე დღისთვის გარდაიცვალა, იგულისხმა, რომ მათ არ ჰქონიათ ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეები [19].
    3.4 სტატისტიკური ანალიზი
    ჩვენ მოვახდინეთ ვენტილაციის პარამეტრების პრეზენტაცია ყველა პაციენტისთვის და მოვახდინეთ ფოკუსირება პირველ 4 კალენდარულ დღეზე, ეროვნული ეპიდაფეთქების პირველი ერთი თვის განმავლობაში. ამ ანალიზში გათვალისწინებული იყო კომფორტული ნიმუში, შემდგომში ჩართული პაციენტებით. ჩვენ არ მოვახდინეთ ანალიზებს შორის სიმრავლეების დარეგულირება; ამგვარად, ჩვენ არ გვაქვს პრეტენზია დადასტურებულ სტატისტიკურ მტკიცებულებაზე. ამგვარად, ამ შედეგების ინტერპრეტაცია უნდა მოხდეს, როგორც კვლევითის.
    უწყვეტი ცვლადები წარმოდგენილია მედიანებისა და (IQR) და კატეგორიული ცვლადების სახით, ციფრებსა და პროცენტებში. ვენტილაციის ცვლადები და პარამეტრები პირველი 4 კალენდარული დღის განმავლობაში ნაჩვენებია კუმულაციური განაწილების და წრფივ გრაფიკებში. დროთა განმავლობაში ვენტილაციის ცვლადების შესადარებლად, გამოყენებული იყო შერეული ეფექტის მოდელები, რომლებიც ითვალისწინებს ცენტრებს, როგორც რანდომულ ეფექტს, მონაწილეებისთვის რანდომული გადაკვეთითა და დაქანებით, და არასტრუქტურიზებული კოვარიანტული მატრიცით.
    პირველი 28 დღის მანძილზე დრო ექსტუბაციამდე წარმოდგენილი იყო კუმულაციური ინციდენტობის გრაფიკებში, როდესაც ხდებოდა ექსტუბაციამდე სიკვდილის, როგორც კონკურენტული რისკის, გათვალისწინება. ამასთან, 28-დღიანი გადარჩენა ასახული იყო კაპლან-მეიერის მრუდზე.
    საავადმყოფოდან სახლში 28 დღემდე გაწერილი პაციენტები მიიჩნეოდნენ ცოცხლებად და 28-ე დღეს ვენტილაციის გარეშე.
    შერეული ეფექტების მულტივარიაბელური ლოგარითმული ან წრფივი რეგრესიის მოდელი გამოყენებული იყო იმ ფაქტორების იდენტიფიცირებისთვის, რომლებიც დამოუკიდებლად უკავშირდება სიკვდილობას 28-ე დღეზე და ვენტილაციისგან თავისუფალ დღეებს. წინასწარ ჩამოყალიბდა საწყისი კანდიდატის საპროგნოზო მაჩვენებლების სია და განხილული იყო მხოლოდ ცვლადები, რომელთან კავშირიც ამ გამოსავლებთან ცნობილი ან საეჭვო იყო. მრავალცვლადიან მოდელში ჩართული იყო შემდეგი ცვლადები, მხოლოდ კლინიკური შესაბამისობის საფუძველზე: (1) პირველ დღეს აგრეგირებული ვენტილაციური და ოქსიგენაციური ცვლადები, მაქსიმუმ ექვსი შეფასების მედიანის სახით (PEEP, სასუნთქი მოცულობა, სასუნთქი სისტემის შესაბამისობა, და არტერიული ჟანგბადის თანაფარდობა ჩასუნთქულ ჰაერში ჟანგბადის ფრაქციულ კონცენტრაციასთან [PaO2/FiO2]); (2) პირველ დღეს აგრეგირებული ლაბორატორიული ანალიზები და სასიცოცხლო ნიშნები, მაქსიმუმ ექვსი შეფასების მედიანის სახით (არტერიული pH, ლაქტატი, კრეატინინი, გულისცემის სიხშირე, და საშუალო არტერიული წნევა); (3) ორგანოების მხარდაჭერა პირველ დღეს (ვაზოპრესორის გამოყენება და სითხის ბალანსი); და (4) დემოგრაფიული მახასიათებლები (ასაკი, სქესი, სხეულის მასის ინდექსი, ჰიპერტენზია, გულის უკმარისობა, დიაბეტი, თირკმლის ქრონიკული დაავადება, ფილტვის ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადება, ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორის, და ანგიოტენზინ II-ის რეცეპტორის ბლოკატორების გამოყენება). მულტიკოწრფივობის შესაფასებლად, პირველ რიგში, მოხდა უწყვეტ ცვლადებს შორის კავშირის შეფასება კორელაციურ მატრიცაში (დანართი გვ 29). პიკური წნევა და მოძრავი წნევა გამოირიცხა რესპირაციული კომლიანსის კოწრფიულობის (რაც უფრო მნიშვნელოვანი იყო ამ მოდელში) და FiO2 გამოირიცხა, PaO2/FiO2-სთან კოწრფიულობის გამო. ამასთან, საბოლოო მოდელებში მულტიკოწრფიულობა შეფასდა ვარიანტურ-ინფლაციური ფაქტორების გამოყენებით. ლოგარითმულ მოდელში უწყვეტი ცვლადების სავარაუდო წრფიულობა შეფასდა ბოქს-ტიდველის ტრანსფორმაციის მეშვეობით, სრული მოდელის, ლოგარითმის ტესტირებისა და 28-ე დღეზე სიკვდილობის საპროგნოზო მაჩვენებლის მოდელის გათვალისწინებით (დანართი გვ 21). წრფივ მოდელში, წრფიულობა შეფასებული იყო 28-ე დღეს ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეები გრაფიკით, საპროგნოზო მაჩვენებელთან მიმართებაში და ადგილობრივად დადგენილი გაფანტვის დიაგრამის გათანაბრებით წრფივი რეგრესიის მრუდთან მიმართებაში (დანართი გვ 30). ცვლადები, რომლებიც ამ კრიტერიუმებს არ აკმაყოფილებდნენ, საბოლოო მოდელში შეყვანილი იყო შეზღუდული კუბური სპლაინების სახით. სრული მოდელი წარმოდგენილია დანართში (გვ 25–26). თუმცაღა, ამ მოდელის ინტერპრეტაციის გასაუმჯობესებლად, ჩვენ ვახდენთ შანსების თანაფარდობის და ცვლადების საშუალო განსხვავების შესახებ მოხსენებას, რომლებიც ჩართულია შეზღუდულ კუბურ სპლაინებში, რომლებიც განისაზღვრა კვარტილის იმ დიაპაზონის ზემოთ, რომელიც აღმოჩენილი იყო ამ ცვლადისთვის (IQR-ის ზრდის სავარაუდო ეფექტი საპროგნოზო მაჩვენებლის ცვლაში) და მოხსენებული p მაჩვენებელი პირველი სპლაინისთვისაა. საბოლოო ლოგარითმული მოდელი შეფასდა დისკრიმინაციისთვის, C სტატისტიკის გამოყენებით, და კალიბრაციისთვის, კალიბრაციული ქამრისა და ბრიერის ქულის მეშვეობით. საბოლოო წრფივი მოდელი შეფასდა პირობითი R² (განსაზღვრის კოეფიციენტი). ვენტილაციისგან 28-ე დღეს თავისუფალი დღეების ამ მოდელის ნარჩენი მაჩვენებლების ნორმალურობა შეფასდა კვანტილ-კვინტილური გრაფიკების მეშვეობით. ყველა უწყვეტი ცვლადი შეყვანილ იქნა სტანდარტიზაციის შემდეგ, რათა გაუმჯობესდეს მოდელის კონვერგენცია, და ეფექტის ყველა სავარაუდო მაჩვენებელი გვიჩვენებს ცვლადის რომელიმე SD-ის ზრდას. უწყვეტი საპროგნოზო მაჩვენებლების გამოტოვებული მონაცემები ამ მოდელებში 5%-ზე ნაკლები იყო; ამგვარად, ეს მაჩვენებლები შეყვანილი იყო მედიანის სახით. შემდგომი ანალიზის სახით, კლინიკური გამოსავლები წარმოდგენილი იყო ARDS-ის სიმძიმის სახით, ინვაზიური ვენტილაციის დასაწყისში.
    ყველა ანალიზი ჩატარებული იყო R-ში, ვერსია 4.0.2 და მნიშვნელობის დონე დაყენდა 0,05-ზე. კვლევა რეგისტრირებულია ClinicalTrials.gov-ზე (NCT04346342).
    3.5 დაფინანსების წყაროს როლი
    კვლევის დამფინანსებელს არ მიუღია მონაწილეობა კვლევის დიზაინის, მონაცემების შეგროვების, მონაცემთა ანალიზის, მონაცემთა ინტერპრეტაციის ან ამ ანგარიშის წერის პროცესში. წერილობითი და ხელმძღვანელი კომიტეტის წევრებს სრული წვდომა ჰქონდათ კვლევის ყველა მონაცემზე და საბოლოო პასუხისმგებლობა ამ პუბლიკაციის გაგზავნაზე გადაწყვეტილების შესახებ.

შედეგები
2020 წლის 1-ლი მარტიდან 1-ელ აპრილამდე პერიოდში, მოდა 31 ICU-ის მიწვევა PRoVENT-COVID კვლევაში მონაწილეობის მისაღებად, და 18-მა მათგანმა დააკმაყოფილა ჩართვის კრიტერიუმები (დანართი გვ 2; ნახატი 1). კვლევაში მონაწილეობის მისაღებად მოხდა 611 ინდივიდის სკრინინგი, მათგან 553 ჩაერთო კვლევაში; გამორიცხვის ძირითად კრიტერიუმებს წარმოადგენდა, რომ მათ არ მიუღიათ ინვაზიური ვენტილაცია ან ჰქონდათ ალტერნატიული დიანოზი. ჩვენ დაგეგმილ 1000 პაციენტზე ნაკლები ჩავრთეთ კვლევაში, ვინაიდან ვაფასებდით კონკრეტულად ნიდერლანდებში პანდემიის პირველი ერთი თვის განმავლობაში, ვინაიდან ინფორმაციის სასწრაფო საჭიროება იყო. ყველა პაციენტს ჰქონდა ARDS, ბერლინის განმარტების საფუძველზე, და ყველა პაციენტს ჰქონდათ დადებითი RT-PCR SARS-CoV-2-სთვის, საავადმყოფოში მათი ყოფნის განმავლობაში. პაციენტებზე დაკვირვება მიმდინარეობდა საშუალოდ 28.0 დღის განმავლობაში (IQR 15•4–28•0; 9•4 დღე [IQR 5•4–17•4] გარდაცვლილებში). 417 (75%) პაციენტი იყო მამაკაცი და 136 (25%) – ქალი, საშუალო ასაკით 67 წელი (IQR 59–73), და ყველაზე გავრცელებული თანმხლები დაავადებები იყო ჰიპერტენზია (200 [36%] პაციენტი) და დიაბეტი (111 [20%] პაციენტი; ცხრილი 1). 106 (19%) პაციენტი იყენებდა ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორი და 113 (20%) – β ბლოკატორს. პაციენტების 43%-ს გულ-მკერდის გამოსახულებებში ფილტვის ფართო დაზიანება აღენიშნებოდა (318 პაციენტიდან 136-ს, ვისაც ჩაუტარდა რენტგენოგრაფია), და უმრავლესობა კლასიფიცირდა, როგორც ზომიერი ან მძიმე ARDS0ის მქონე (541-დან 406 [75%]). ნაკლული მონაცემების რაოდენობა მცირე იყო ცვლადების უმრავლესობისთვის (დანართი გვ 22–23).
11•2–16•0), და ვენტილაციის მექანიკური სიმძლავრე იყო 17•7 ჯ/წთ (IQR 14•2–22•3). სასუნთქი სისტემის მედიანური შესაბამისობა იყო 31•9 მლ/სმ H2O (IQR 26•0–39•9), ნორმასთან ახლო განაწილებით (დანართი გვ 31). მედიანური PaO2/FiO2 იყო 158•8 (IQR 128•6–200•5), 541-დან 46 (9%) პაციენტისთვის, რომლებსაც PaO2/FiO2 100-ზე ნაკლები ჰქონდათ. ყველა ცვლადიდან და პარამეტრიდან, მხოლოდ სისხლში აირების ანალიზის შედეგები და FiO2 შეიცვალა ვენტილაციის პირველი 2 დღის განმავლობაში (დანართი გვ 33–34).
რეკრუტირების მანევრები იშვიათად გამოიყენებოდა (დანართი გვ 24). ვენტილაციის პირველი 4 დღის განმავლობაში, 530 პაციენტიდან 283-მა (53%) მიიღო მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობის მინიმუმ ერთი სესია, მედიანური ხანგრძლივობით 13•0 სთ (IQR 10•5–18•0). საწყისი PaO2/FiO2 მნიშვნელოვნად დაბალი იყო პაციენტებში, რომლებსაც ჰქონდათ მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობა (163•8 [131•4–192•1]), მათთან შედარებით, ვისაც ეს არ გაუკეთებია (181•0 [157•0–214•4]; p<0•0001). ყველაზე უარესი PaO2/FiO2 პაციენტებში, ვინც იყო მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობაში, უფრო დაბალი იყო, ვიდრე იმ პაციენტებში, ვინც არ ყოფილა მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობაში (97•0 [80•6–124•7] vs 120•0 [100•2–142•9]; p<0•0001). დასაწყისში 150-ზე ნაკლები PaO2/FiO2-ის მქონე 239 პაციენტიდან, 143-მა (60%) მიიღო მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობა რეფრაქტორული ჰიპოქსემიისთვის; ინვაზიური ვენტილაციის პირველი 4 დღის მანძილზე, დაკვირვების ნებისმიერ მომენტში 150-ზე ნაკლები PaO2/FiO2-ის მქონე 449 პაციენტიდან 234-მა (52%) მიიღო მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობა. ECMO გამოყენებული იყო ორ პაციენტში; არც ერთი პაციენტი არ იყო გადაყვანილი სხვა საავადმყოფოში ECMO-სთვის. მუდმივი სედაცია და კუნთების პარალიზი ხშირად იყო გამოყენებული, პაციენტების უმრავლესობისთვის, პირველი 4 კალენდარული დღის მანძილზე (ცხრილი 2; დანართი გვ 24). ვაზოპრესორები პაციენტების უმრავლესობაში გამოიყენებოდა და 4 დღის განმავლობაში იყო სითხის კუმულაციური ბალანსის და პლაზმის კრეატინინის დონეების პროგრესირებადი ზრდა (ცხრილი 2; დანართი გვ 24, 37). ხუთიდან ერთ პაციენტში ვითარდებოდა თრომბოემბოლიური გართულება, ძირითადად, ფილტვის ემბოლია; პაციენტების თითქმის ნახევარში განვითარდა თირკმლის მწვავე დაზიანება, და ექვსიდან ერთს სჭირდებოდა თირკმლის ჩანაცვლებითი თერაპია (ცხრილი 3).
რეინტუბაცია ხშირად იყო საჭირო და ტრაქეოსტომია ჩატარდა ექვსი პაციენტიდან დაახლოებით ერთში. 28-ე დღეს პაციენტების ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეები მედიანური რიცხვი იყო 0 (IQR 0–15), და გადარჩენილებში ვენტილაციის ხანგრძლივობა იყო 16•5 დღე (10•5–26•5), ყველა მონაწილეში 13•5 დღის (7•5–22•5) წინააღმდეგ (ცხრილი 3). სიკვდილობა იზრდებოდა ასაკის ზრდასრთან ან PaO2/FiO2-ის კლებასთან ერთად, ინვაზიური ვენტილაციის დასაწყისში (დანართი გვ 38–39). 530 პაციენტიდან 186 (35%) გარდაიცვალა 28-ე დღისთვის (ნახატი 3; ცხრილი 3). 495 პაციენტიდან 214 (43%) დაიღუპა 90-ე დღეს.
მულტივარიაბელური რეგულირების შემდეგ, უფრო ხანდაზმული ასაკი, მამრობითი სქესი, უფრო დაბალი არტერიული pH, უფრო მაღალი გულისცემის სიხშირე, უფრო მაღალი სასუნთქი მოცულობა, და უფრო დაბალი სასუნთქი სისტემის შესაბამისობა ვენტილაციის პირველ კალენდარულ დღეს უკავშირდებოდა 28-ე დღეზე სიკვდილობის მომატებულ დონეს (ცხრილი 4; დანართი გვ 25–27, 40–41). ასევე, მულტივარიაბელური დარეგულირების შემდეგ, უფრო ხანდაზმული ასაკი, მამრობითი სქესი, ანგიოტენზინ-გარდამქმნელი ფერმენტის ინჰიბიტორის არგამოყენება, და უფრო დაბალი PaO2/FiO2 უკავშირდებოდა 28-ე დღეს ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეების ნაკლებ რიცხვს (ცხრილი 4; დანართი გვ 42–43). სასუნთქი სისტემის შესაბამისობა უკავშირდებოდა 28-ე დღეს ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეების უფრო მაღალ რიცხვს, მაგრამ მხოლოდ პირველ სპლაინში (შესაბამისობა იზრდება 10 მლ/სმ H2O-დან 40 მლ/სმ H2O-მდე).
28-ე დღეს ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეების რიცხვი უფრო დაბალი იყო და ICU-ში და საავადმყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა უფრო ხანგრძლივი იყო მძიმე ARDS-ის მქონე პაციენტებში (დანართი გვ 28, 44).

დისკუსია
ეს ანგარიში აღწერს ვენტილაციურ პრაქტიკას COVID-19-ის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც უტარდებოდათ ინვაზიური ვენტილაცია, ნიდერლანდებში ეპიდაფეთქების პირველი თვის განმავლობაში. პირველ რიგში, იგი გვაწვდის ინფორმასია ამგვარ პაციენტებში ვენტილაციური პრაქტიკის შესახებ, რაც შეიძლება გამოყენებულ იქნას ადგილობრივი პრაქტიკების გასაუმჯობესებლად. მეორეც, ეს ინფორმაცია შეიძლება დაგვეხმაროს ვენტილაციურ პრაქტიკებში და COVID-19-ის მქონე პაციენტებში გამოსავლების შესახებ ანგარიშების პოტენციური განსხვავების გაგებაში [20, 21]. ჩვენს კვლევაში, პაციენტების 50%-ზე მეტმა მიიღო დამცავი ვენტილაცია დაბალი სასუნთქი მოცულობით. გამოყენებული PEEP მნიშვნელოვნად ვარირებდა და სასუნთქი სისტემის შესაბამისობა დაბალი იყო, ყველა პაციენტში ნორმალური განაწილებით. რეფრაქტორული ჰიპოქსემიის დამატებითი მკურნალობის ყველა შემთხვევაიდან, მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობა პაციენტების 50%-ში იყო გამოყენებული.
ჩვენი კვლევის შედეგები ძალიან ჰგავს ბოლო ხანებში გამოქვეყნებული კვლევის შედეგებს, რომელიც ადარებდა კლინიკურ მახასიათებლებს და ვენტილაციურ მართვას COVID-19-თან დაკავშირებული ARDS-ის მქონე პაციენტებში [22]. ჩვენი კვლევა ადასტურებს, რომ ფილტვების დამზოგველი ვენტილაცია კარგად გამოიყენება COVID-19-ის მქონე პაციენტებში – მ.შ., დაბალი სასუნთქი მოცულობის გამოყენება უფრო გავრცელებული იყო, ვიდრე ვენტილაციის გამოყენების წინა მიმოხილვებში, და მოძრავი წნევა 15 სმ H2O-ზე უფრო დაბალი იყო, მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტების უმრავლესობას ჰქონდა ზომიერიდან მძიმემდე ARDS [23, 24]. ერთ-ერთი მიზეზი, რის გამოც ინვაზიური ვენტილაციის პარამეტრები მნიშვნელოვნად არ ვარირებდა ნიდერლანდების საავადმყოფოების ICU-ებშ, შეიძლება იყოს ის, რომ COVID-19-თან დაკავშირებული ARDS ფილტვების დამზოგველი ვენტილაციის უკეთ გამოყენების საშუალებას იძლევა, სხვა მიზეზის გამო ARDS-თან შედარებით, მიუხედავად იმისა, რომ არსებობს ინფორმაცია, რომ COVID-19 ARDS ძალიან ჰგავს ARDS-ის სხვა ფორმებს [25–27]. სხვა მიზეზი შეიძლება იყოს, რომ ICU-ები კარგად იყვნენ მომზადებულები, იყენებდნენ ადგილობრივ გაიდლაინს, რომლებიც სპეციალურად ამ ეპიდაფეთქებისთვის იყო შემუშავებული. ჩვენ ვფოკუსირდებოდით ეპიდაფეთქების მხოლოდ პირველი თვის მანძილზე მიღებულ პაციენტებზე, როდესაც იმ პერიოდში მცირე ცოდნა არსებობდა ამგვარი პაციენტების ვენტილაციის შესახებ. ასევე, შესაძლებელია, რომ ვინაიდან COVID-19-ის მქონე ინვაზიურად ვენტილირებული პაციენტების ტალღის მართვა ხდებოდა ჰოსპიტალის იმ პერსონალის მიერ, რომლებსაც ნაკლები გამოცდილება ან დარწმუნებულობა ჰქონდათ ვენტილაციის პარამეტრებთან მიმართებაში, უკეთ იცავდნენ ARDS-ის მქონე პაციენტებში ვენტილაციის გაიდლაინებს.

ერთ-ერთი აღსანიშნავი შედეგი არის ის, რომ გამოყენებული PEEP მნიშვნელოვნად ვარირებდა პაციენტებს შორის, 5 სმ H2O-დან 20 სმ H2O-მდე. ეს ასევე შეესაბამება ესპანურ კვლევას COVID-19-ის მქონე პაციენტებში [22], მიუხედავად იმისა, რომ მედიანური PEEP მცირედ მაღალია ჩვენს კვლევაში. ასევე, გვთავაზობენ, რომ COVID-19-ის მქონე პაციენტებს შეიძლება ორი განსხვავებული ფენოტიპი ჰქონდეთ, რაც, გარკვეულწილად, ეფუძნება სასუნთქი სისტემის შესაბამისობას [28]. თუმცაღა, ჩვენს კოჰორტაში შესაბამისობა თითქმის ყველა პაციენტში ძალიან დაბალი იყო, საკმაოდ მცირე განაწილებით. ეს შედეგი შეესაბამება ბოლო ხანებში გამოქვეყნებული კვლევების შედეგებს, რომლებიც აჩვენებენ, რომ მედიანური რესპირაციული შესაბამისობა COVID-19-ის მქონე პაციენტებში დაახლოებით 35 მლ/სმ H2O-ია [6, 7, 26, 29–32]. მონაცემები, მომვლელების მიერ სასუნთქი სისტემის შესაბამისობის საფუძველზე PEEP-ის ტიტრაციის, ოქსიგენაციის, ან ფილტვის გამოსახულებებში ფილტვის ჩათრევის მასშტაბის, და რამდენად დაბალ თუ მაღალ PEEP-ს იყენებდნენ FiO2-ის ცხრილში (გავრცელებული ინსტრუმენტი PEEP-ის ტიტრაციისთვის, კრიტიკულად ავადმყოფ პაციენტებში), ვერ შეგროვდა სანდო გზით. აღსანიშნავია, რომ ჩვენს კვლევაში PEEP-ის დონეს არ ჰქონია გავლენა პაციენტზე ორიენტირებულ გამოსავლებზე, როგორებიცაა ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეები ან სიკვდილობა 28-ე დღეს. ჩვენი მონაცემები ჯერჯერობით ვერ უჭერს მხარს იმ შემოთავაზებას, რომ არსებობს ცალკეული ფენოტიპები, რომლებიც საჭიროებენ PEEP-ის ტიტრაციის სხვადასხვა მიდგომას [28].
ჩვენს კვლევაში, ხშირად გამოიყენება დამატებითი მკურნალობები, როგორც მოსალოდნელი იყო ზომიერი ან მძიმე ARDS-ის მქონე პაციენტებში [20, 32] და COVID-19-ის უახლეს ანგარიშებთან შესაბამისად [5, 6, 22]. მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობა გამოიყენებოდა პაციენტების დაახლოებით 50%-ში, უფრო ხშირად, ვიდრე სხვა მიზეზით ARDS-ის მქონე პაციენტების უფრო დიდ კოჰორტაში [23, 33]. გაურკვეველია, ეს რამდენად ასახავს ბოლო წლების განმავლობაში გაუმჯობესებას, ან რამდენად გამოიყენება მუცელზე მწოლიარე მდგომარეობა COVID-19-ის მქონე პაციენტებში [5, 34]. რეკრუტირების მანევრები იშვიათად გამოიყენებოდა, მაგრამ, სავარაუდოდ, რეკრუტირების ყველა მანევრის შესახებ არ იყო მოხსენებული მონაცემთა მართვის სისტემაში. ასევე, იშვიათად გამოიყენებოდა ECMO. ეს შეიძლება აისახოს პოლიტიკაზე, რათა მოხდეს რაც შეიძლება მეტი პაციენტის მკურნალობა, ამ გზით რესურსების შეზღუდვით, რომლებიც შეიძლება გამოყენებული იყოს ძალიან კომპლექსური ინტერვენციებისთვის.
ვენტილაციის ხანგრძლივობა ხანგრძლივი იყო, განსაკუთრებით იმ ანგარიშებთან შედარებით, რომლებიც სხვა მიზეზების გამო ARDS-ის მქონე პაციენტების შესახებ გვამცნობენ [23]. ვენტილაციის ასეთი ხანგრძლივობა უზარმაზარ ტვირთად დააწვა ICU-ებსა და მთლიანად ჰოსპიტალურ სისტემებს. სიკვდილობა მაღალი იყო, მაგრამ COVID-19-ის მქონე პაციენტების კოჰორტებზე მაღალი არა [1, 4–8, 23]. თუმცა, კვლევების პირდაპირი შედარება რთულია, ვინაიდან კვლევების უმრავლესობა ასევე მოიცავდა პაციენტებს, რომლებიც ICU-ში შესულ ისეთ პაციენტებს, რომლებსაც არ უტარდებოდათ ინვაზიური ვენტილაცია, და სიკვდილობის განსხვავებული საზომების გამო [1, 5, 8].
მაღალი სასუნთქი მოცულობა და სასუნთქი სისტემის დაბალი შესაბამისობა ვენტილაციის პირველ დღეს უკავშირდებოდა 28-ე დღეზე სიკვდილობის მაღალ რისკს. ეს შედეგები შეესაბამებოდა ერთ-ერთ წინა კვლევას ARDS-ის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც არ ჰქონდათ COVID-19. თუმცა, PEEP-მა ამ კვლევის კლინიკური გამოსავლებთან აჩვენა კავშირი. ამასთან, კვლევის დიზაინი წინასწარ მოიცავს ნებისმიერ დასკვნას, ამ ჯუფის პაციენტებში ვენტილაციური სტრატეგიის გამოყენებასთან დაკავშირებით. გაერთიანებული სამეფოს უახლესი ანგარიშის და სხვა ანგარიშების [8] შესაბამისად, ასაკი გამოსავლის ერთ-ერთ ძირითად საპროგნოზო მაჩვენებელს წარმოადგენს.
PRoVENT-COVID-ს რამდენიმე შეზღუდვა აქვს. პირველ რიგში, როგორც ნებისმიერი ობსერვაციული კვლევის შემთხვევაში, იმის ცოდნა, რომ ვენტილაციის შესახებ მოპოვებული მონაცემებზე გავლენა შეიძლება მოეხდინა ყოველდღიურ პრაქტიკას, მაგ., ექიმებსა და ექთნებს, რომლებიც მეტად იყენებდნენ ფილტვების დამცველ სასუნთქ მოცულობას. მეორეც, ICU-ის შერჩევა, ხელმძღვანელი კომიტეტის წევრებსა და იმ ICU-ებს შორის პირადი კომუნიკაციის მეშვეობით მოხდა, რომლებიც ვენტილაციის შესახებ უახლეს კვლევით პროექტებში მონაწილეობდნენ, რამაც შეიძლება გამოიწვია იმ ერთეულების ზედმეტი პრეზენტაცია, რომლებსაც ფილტვების დამზოგველი ვენტილაციის მეტი გამოცდილება აქვთ. მესამეც, მონაწილე ICU-ების PRoVENT-COVID-ში მონაწილეობის სურვილმა შეიძლება გამოიწვია მიკერძოება შერჩევის პროცესში, იმ ერთეულების ჩართვის გზით, რომლებსაც ამ საკითხის მიმართ ინტერესი ჰქონდათ. ეპიდემიოლოგიური კვლევების მსგავსად, პაციენტის მონაცემებზე წვდომა შეზღუდული იყო მონაცემების შემგროვლებლებით, რომლებსაც მხოლოდ იმ პაციენტებზე ჰქონდათ წვდომა, რომლებიც მონაწილეობისთვის დაიშვებოდნენ ადგილობრივი ექიმების მიერ – ამგვარად, ვერ გავაკონტროლებდით, მოხდა თუ არა COVID-19-ის მქონე ყველა პაციენტის ჩართვა კვლევაში, რომელიც იღებდა ინვაზიურ ვენტილაციას, მონაწილე ICU-ებში. თუმცა, ყველა ჩართული პაციენტი მკურნალობდა როგორც COVID-19-ის მქონე პაციენტი, ბილატერალური ინფლიტრატებითა და ჰიპოქსემიით. მეოთხე, PRoVENT-COVID-ის ეროვნული ბუნება შეიძლება ნიშნავდეს, რომ ეს შედეგები არაა რეპრეზენტატიული სხვა ქვეყნებისთვის. მეხუთე, ჩვენ არ შეგვიგროვებია ინფორმაცია მეორეული ინფექციების, სტეროიდებით, ანტივირუსული ან მალარიის საწინააღმდეგო პრეპარატებით მკურნალობის შესახებ, რაც შეიძლება მოხდა ICU-ში მიღებამდე, ნიდერლანდებში ეპიდაფეთქების პირველი თვეების მანძილზე. მეექვსე, ინფორმაცია ექსტუბაციის შემდეგ ვენტილაციური მხარდაჭერის შესახებ იზღუდება რეინტუბაციის საჭიროებით. ამგვარად, გამოსავლებზე ისეთი სტრატეგიების ეფექტი, როგორიცაა არაინვაზიური ვენტილაცია, წარუმატებელი ექსტუბაციის შემდეგ, ვერ შეფასდება. მეშვიდე, ვენტილაციის ცვლადების და დამატებითი მკურნალობების შესახებ მონაცემების შეგროვება იზღუდებოდა ვენტილაციის პირველი 4 დღით, რათა მომხდარიყო კვლევის სამუშაო დატვირთვის მისაღებ დონეზე შენარჩუნება. ჩვენ ვერ გამოვრიცხავთ იმის შესაძლებლობას, რომ ვენტილაციურ პრაქტიკებსა და დამატებითი მკურნალობის გამოყენებას მე-4 დღის შემდეგ შეიძლება გავლენა ჰქონდეს გამოსავალზე. მერვე, ინფორმაცია ინტუბაციამდე ვენტილაციური მხარდაჭერის შესახებ იზღუდება არაინვაზიური ვენტილაციის გამოყენებით. ნიდერლანდებში პანდემიის დასაწყისში, მაღალი ნაკადის მქონე ნაზალური ჟანგბადის გამოყენება რეკომენდებული იყო სუნთქვის უკმარისობის მქონე პაციენტებში. ამგვარად, არაინვაზიური ვენტილაცია გარდა, სხვა მხარდამჭერი მკურნალობის ეფექტი ვერ შეფასდება პაციენტების ამ კოჰორტაში. მეცხრე, ეს კოჰორტა წარმოადგენს ნიდერლანდებში პანდემიის პირველ თვეს, რომლის განმავლობაშიც, გასაგებია, რომ მეტი ყურადღება ექცეოდა პაციენტების მოვლას, ვიდრე დაავადების სიმძიმის შესახებ მონაცემების შეგროვებას. შედეგად, მოსალოდნელზე მეტი მონაცემი გვაკლია. მეათე, მოდელები არ რეგულირდებოდა ლაბორატორიული ტესტირების ნიმუშებთან მიმართებაში, როგორებიცაა D-დიმერი ან ტროპონინი, რომლებიც, სტანდარტული მოვლის ფარგლებში, ყოველდღიურად არ იზომება, და შესაბამისად, არ მოხდა მათი შეგროვება.
ამ კვლევის შედეგები აფართოებს ჩვენს ცოდნას COVID-19-ის მქონე პაციენტებში ვენტილაციური პრაქტიკის შესახებ. მეტიც, ისინი გვაწვდის მნიშვნელოვან ინფორმაციას იმ პაციენტების გამოსავლების შესახებ, რომლებსაც ამ დაავადებისთვის უტარდებოდათ ინვაზიური ვენტილაცია. კვლევის დიზაინი უზრუნველყოფდა მონაცემთა სრულყოფილ შეგროვებას. დროის იმ ხანმოკლე შუალედში, როდესაც მოხდა მონაცემთა შეგროვება (1 თვე), თავიდან გვარიდებდა დროთა მანძილზე პრაქტიკის ცვლილებას.
აქ წარმოდგენილი მონაცემები შეიძლება გამოყენებული იყოს ახალი ჰიპოთეზების ჩამოყალიბებისა და ამონარჩევის ზომის გამოსათვლელად, COVID-19-ის მქონე პაციენტებში ინვაზიური ვენტილაციის შესახებ სამომავლო კვლევებში. ამასთან, ეს მონაცემები შეიძლება დაგვეხმაროს ადგილობრივი პრაქტიკების დარეგულირებასა და COVID-19-ის შესახებ სხვა კვლევების შედეგების ინტერპრეტაციაში, მაგ., ამ კვლევის შედეგები გვაჩვენებს, რომ ფილტვების დამზოგველი ვენტილაცია მისაღებია COVID-19-თან დაკავშირებული ARDS-ის მქონე პაციენტებში, და არ განსხვავდება სხვა მიზეზებით გამოწვეული ARDS-ის საუკეთესო პრაქტიკებისგან ამასთან, ჩვენი აღმოჩენები, რომ სასუნთქი სისტემის შესაბამისობა და სასუნთქი მოცულობა გავლენას ახდენს ძირითად გამოსავლებზე, გავლენას ახდენს გამოსავლებს შორის განსხვავებების გაგებაზე, COVID-19-ის მქონე პაციენტების კოჰორტებში, რომელთა შესახებაც უკვე მოხსენდა ან უახლოეს მომავალში მოხსენდება [4, 6, 7, 22].

რა კავშირია ნაწლავის მიკრობიოტასა და D ვიტამინს შორის?
D ვიტამინის დეფიციტი დაკავშირებულია სიმსივნის, გულსისხძარღვთა დაავადებების და ოსტეპოროზის განვითარების მომატებულ რისკთან, მაგრამ ამ მიმართულებით ჩატარებულ კლინიკურ კვლევებში დაფიქსირებული შედეგები ორაზროვანია. აღნიშნულის ახსნაში ახალი კვლევა დაგვეხმარება, რომელიც ხსნის კავშირს ვიტამინი D-ს აქტიურ ფორმასა და ნაწლავის მიკრობიოტას შორის.
ვიტამინი D-ს ნორმალური ბალანსის დაცვა ორგანიზმში მნიშვნელოვანია ჯანსაღი იმუნიტეტის და ძლიერი ძვალ-სახსროვანი სისტემისთვის. რამდენიმე კვლევის მიხედვით დაფიქსირებული იქნა კავშირი სისხლში ვიტამინი D-ს დაბალ კონცენტრაციასა და ისეთი დაავადებების განვითარებას შორის, როგორებიცაა: ავთვისებიანი სიმსივნე, გულსისხლძაღვთა სისტემის დაავადებები, დიაბეტი და ოსტეოპოროზი.
რამდენიმე კვლევა ასევე მიანიშნებს კორელაციაზე ვიტამინი D-ს დაბალ კონცენტრაციასა და COVID-19-ის მძიმე მიმდინარეობას შორის. მიუხედავად იმისა, რომ კლინიკურ კვლევებში დაფიქსირებული იქნა ზემოთ მოყვანილი კავშირები, მაინც ამ დრომდე არ არსებობდა მკაფიო რეკომენდაციები ამ მიმართულებით. აღნიშნული მიზეზი იპოვეს სანდიეგოს უნივერსიტეტის მეცნიერებმა, მათ კვლევაში აღწერილია, რომ ნაწლავურ მიკრობიოტას ენიჭება სასიცოცხლო როლი ვიტამინი D-ს არა აქტიური ფორმის აქტიურ ფორმაში გადატანაში, რომელსაც აქვს ჯანმრთელობისთვის სასარგებლო მოქმედება.
როცა კლინიცისტებს და მკვლევარებს სურთ დაადგინონ ორგანიზმში ვიტამინი D-ს დონე, ისინი განსაზღვრავენ მას სისხლში მისი არა აქტიური პრეკუსორის მიხედვით, ვინაიდან აღნიშნული მაჩვენებელი გამოხატავს ორგანიზმში ვიტამინი D-ს საერთო მარაგს. თუმცა, გადამწყვეტი ფაქტორი შესაძლებელია იყოს როგორ მეტაბოლიზდება ვიტამინი D და არა რა ოდენობით არის ორგანიზმში წარმოდგენილი. სან დიეგოს უნივერსიტეტის მკვლევარები, როდესაც სწავლობდნენ რა კონცენტრაციით იყო ზრდასრული საკვლევი პირების სისხლში წარმოდგენილი აქტიური ვიტამინი D დაადგინეს კავშირი მასსა და ნაწლავურ მიკრობიოტას შორის.
სან დიეგოს უნივერსიტეტის მკვლევარების განცხადებით ჯანმრთელობისთვის სასარგებლო მოქმედების კუთხით არ აქვს მნიშვნელობა ორგანიზმში D ვიტამინის კონცენტრაციას. მნიშნელოვანია თუ რამდენად კარგად შეუძლია ორგანიზმს არა აქტიური D ვიტამინის კონვერტირება აქტიურ ფორმაში.

ლიტერატურის ნუსხა იმყოფება რედაქციაში
The Lancet DOI: https://doi.org/10.1016/S2213-2600(20)30459-8; October 23, 2020