მთავარი მსოფლიო მედიცინის სიახლეები AGA-ის კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინი, ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მართვისთვის

AGA-ის კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინი, ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მართვისთვის

ეს დოკუმენტი წარმოგვიდგენს ამერიკის გასტროენტეროლოგთა ასოციაციის (AGA) ოფიციალურ რეკომენდაციებს ზომიერიდან მძიმემდე წყლულოვანი კოლიტის (UC) მართვასთან დაკავშირებით. ეს გაიდლაინი შემუშავებულია AGA-ის ინსტიტუტის კლინიკური გაიდლაინების კომიტეტის მიერ და დამტკიცებულია AGA-ის მმართველი საბჭოს მიერ. მას თან ახლავს ტექნიკური მიმოხილვა, რომელიც გვაწვდის იმ მტკიცებულებების დეტალურ ერთობილიობას, რომლებიდანაც მოხდა ამ რეკომენდაციების ფორმულირება [1]. ამ გაიდლაინისა და თანმხლები ტექნიკური მიმოხილვის შემუშავება სრულად დაფინანსდა AGA-ის ინსტიტუტის მიერ, რაიმე დამატებითი გარე დაფინანსების გარეშე. გაიდლაინის და ტექნიკური მიმოხილვის შემმუშავებელი ჯგუფის წევრები შერჩეულნი იყვნენ AGA-ის მმართველობითი საბჭოს მიერ, კლინიკური გაიდლაინების საბჭოს კონსულტაციით, მედიცინის ინსტიტუტის ყველა რეკომენდაციის გათვალისწინებით, კლინიკური გაიდლაინების შემუშავებასთან დაკავშირებით. ჯოზეფ ფერშტეინი [Joseph Feuerstein] გაიდლაინის პანელის თავჯდომარე იყო, ხოლო სიდჰართ სინგჰი [Siddharth Singh] წარმოადგენდა მეთოდოლოგს და გაიდლაინის პანელის თანათავმჯდომარეს. პაციენტის წარმომადგენელი ასევე ჩართული იყო შემუშავებისა და მიმოხილვის პროცესში და არ შემოუთავაზებია რაიმე ცვლილება. გაიდლაინმა და თანმხლებმა ტექნიკურმა მიმოხილვამ გაიარა დამოუკიდებელი რეცენზია და 30-დღიანი საჯარო განხილვის პერიოდი; ყველა დაგროვილი კომენტარი შეჯამდა AGA-ის პერსონალის მიერ, ყურადღებით იქნა, შესაბამისად, განხილული გაიდლაინის პანელისა და ტექნიკური მიმოხილვის გუნდების მიერ. ცვლილებები აისახა გადახედილ დოკუმენტებში და სადაც არ მოხდა ამ ცვლილებების მიღება, მოხდა საპასუხო დოკუმენტის შექმნა. საჯარო განხილვის პერიოდის შემდეგ, გამოქვეყნდა 2 მნიშვნელოვანი კლინიკური კვლევა (VARSITY, UNIFI) და აშშ-ის სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციის (FDA) მიერ გამოიცა ტოფაციტინიბის კრიტიკული უსაფრთხოების განახლება. კლინიკური გაიდლაინების კომიტეტის რეკომენდაციით, ტექნიკური მიმოხილვა და კლინიკური გაიდლაინები განახლდა, რათა მოეცვა ახალი მტკიცებულება, რომელიც აქა არის წარმოდგენილი. კლინიკური გაიდლაინების კომიტეტის პოლიტიკის შესაბამისად, ყველა კლინიკური გაიდლაინი ყოველწლიურად განიხილება AGA-ის კლინიკური გაიდლაინის კომიტეტის შეხვედრაზე, ახალ ინფორმაციასთან მიმართებაში. ამ გაიდლაინების შემდეგი განახლება მოიაზრება გამოქვეყნებიდან 3 წლის შემდეგ.
UC ნაწლავების ქრონიკული ანთებითი დაავადებაა, რომელსაც პიკური დასაწყისი აქვს ადრეულ ზრდასრულ ასაკში [2]. არანამკურნალევი ფორმით, დაავადების ბუნებრივი მიმდინარეობა ლორწოვანი გარსის ანთების მორეციდივირე და რემისიული ფორმისაა. პოპულაციური კოჰორტული კვლევების საფუძველზე, UC-ის მქონე პაციენტების უმრავლესობას მსუბუქიდან ზომიერამდე მიმდინარეობა აქვს, რომელიც, როგორც წესი, უფრო აქტიურია დიაგნოსტირებისას და შემდგომში ხდება რემისიის ან მსუბუქი აქტივობის ცვალებადობა. პაციენტების დაახლოებით 15%-ს აქვს დაავადების აგრესიული მიმდინარეობა და ამ პაციენტების 20%-ს შეიძლება დასჭირდეს ჰოსპიტალიზაცია, დაავადების მძიმე აქტივობის გამო [2, 3]. კოლექტომიის 5- და 10-წლიანი კუმულაციური რისკი 10-15%-ია, რომელიც უპირველეს ყოვლისა, მოიცავს პაციენტებს, დაავადების ზომიერიდან მძიმემდე აქტივობით; მწვავე მძიმე წყლულოვანი კოლიტის (ASUC) გამო ჰოსპიტალიზირებული პაციენტების ქვენაკრებში კოლექტომიის მოკლევადიანი სიხშირე 25%–30%-ია [3]. დაავადების აგრესიული მიმდინარეობის და კოლექტომიის საპროგნოზო მაჩვენებლებია: ახალგაზრდა ასაკი დიაგნოზის მომენტში (<40 წელი), გავრცელებული პათოლოგიური პროცესი, მძიმე ენდოსკოპიური აქტივობა (დიდი ზომის და/ან ღრმა წყლულების) არსებობა, ნაწლავსმიღმა მანიფესტაციების არსებობა, კორტიკოსტეროიდების ადრეული საჭიროება და ანთების მარკერების მომატებული დონე [4]. ამ გაიდლაინისა და თანმხლები ტექნიკური მიმოხილვისთვის, ზომიერიდან მძიმემდე UC განიმარტება Truelove და Witts-ის კრიტერიუმებითა და მეიოს კლინიკის შეფასების შკალით (ცხრილი 1) [4–6]. თანმხლები ინფექციების გამორიცხვის შემდეგ (როგორიცაა Clostridium difficile), ზომიერიდან მძიმემდე დაავადების მქონე პაციენტებად მიიჩნევიან ისინი, რომლებიც დამოკიდებულნი არიან კორტიკოსტეროიდებზე ან არ აქვთ მათზე პასუხი, დაავადების ენდოსკოპიური აქტივობა აქვთ (წყლულების არსებობა), ან აქვთ კოლექტომიის მაღალი რისკი. მოხსენების მომენტში, მეიოს კლინიკის ქულა 6–12, ენდოსკოპიური ქვექულით 2 ან 3 ითვლებოდა ზომიერიდან მძიმემდე დაავადებად. ამ გაიდლაინში, ASUC განიმარტება როგორც ჰოსპიტალიზებული პაციენტები Truelove და Witts-ის შემდეგი კრიტერიუმებით: კუჭის 6 სისხლიანი მოქმედება დღეში, სისტემური ტოქსიკურობის მინიმუმ 1 მარკერით, გულისცემის სიხშირით >90 დარტყმა/წთ, ტემპერატურით >37.8°C, ჰემოგლობინი <10.5 გრ/დლ, და/ან ერითროციტების დალექვის სიჩქარე –30 მმ/სთ [6].
ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის გრძელვადიანი მართვისთვის არსებობს პრეპარატების მრავალი სხვადასხვა კლასი, TNF-a ანტაგონისტების, ანტი-ინტეგრინული აგენტის (ვედოლიზუმაბი), იანუს კინაზას ინჰიბიტორის (ტოფაციტინიბი), ინტერლეიკინ 12/23-ის ანტაგონისტი (უსტეკინუმაბი), და იმუნომოდულატორების (თიოპურინები, მეთოტრექსატი) ჩათვლით [7]. ზოგადად, პრეპარატების უმრავლესობა, რომელთა დაწყებაც ხდება რემისიის ინდუქციისთვის, გრძელდება შემანარჩუნებელი თერაპიის სახით, თუკი ისინი ეფექტურია. ამ გაიდლაინში, ეს კლინიკური პრაქტიკა მოიაზრება მოვლის სტანდარტად და მიიჩნევა, რომ თუკი ხდება პრეპარატის დანიშვნა (კორტიკოსტეროიდებისა და ციკლოსპორინის გარდა) და იგი ეფექტურია რემისიის საპასუხო რეაქციის ინდუქციისთვის, იგი გაგრძელდება რემისიის შესანარჩუნებლად.
ამ სტატიაში გამოყენებული აბრევიატურები: AGA – ამერიკის გასტროენტეროლოგთა ასოციაცია; 5-ASA – 5-ამინოსალიცილატი; ASUC – მწვავე მძიმე წყლულოვანი კოლიტი; CI – სარწმუნოობის ინტერვალი; FDA – აშშ-ის სურსათისა და წამლის ადმინისტრაცია; GRADE – რეკომენდაციების შეფასების, შემუშავებისა და ხარისხის დადგენის კლასიფიკაცია; OR – შანსების თანაფარდობა; RCT – რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევა; RR – შედარებითი რისკი; UC – წყლულოვანი კოლიტი.

ეს გაიდლაინი განკუთვნილია ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრული ამბულატორიული პაციენტების სამედიცინო მართვისთვის, ასევე, ASUC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებული პაციენტების სამედიცინო მართვისთვის. გაიდლაინი ფოკუსირდება იმუნომოდულატორებზე, ბიოაქტიურ ნივთიერებებზე, და მცირე მოლეკულებზე, რემისიის ინდუცირებისა და შენარჩუნებისთვის (ზომიერიდან მძიმემდე UC-ისთვის) და კოლექტომიის რისკის შესამცირებლად (ASUC-ისთვის). როგორც აღინიშნა, თუკი სხვაგვარად არაა დაკონკრეტებული, ჩვენ არ წარმოვადგენთ ცალკეულ რეკომენდაციებს რემისიის ინდუცირებისა და შენარჩუნებისთვის. პრეპარატები ჩამოთვლილია FDA-ის მიერ დამტკიცების მიხედვით, თუკი კონკრეტულად არაა აღნიშნული. პირველი 7 კითხვა ფოკუსირდება ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრული ამბულატორიული პაციენტების სამედიცინო მართვაზე; შემდგომი 4 კითხვა ფოკუსირდება ASUC-ის გამო ჰოსპიტალიზირებულ ზრდასრულ პაციენტებზე, ფოკუსირდება საწყის მართვასა და გადარჩენის თერაპიაზე, კორტიკოსტეროიდების მიმართ რეფრაქტორული დაავადების შემთხვევაში. ჩვენ ვაცნობიერებთ იმ გამოწვევებს, რომლებიც განმარტავენ ზომიერი დაავადების აქტივობასა და სიმძიმეს, ცვლადი განმარტებებით კლინიკურ პრაქტიკაში, და ეს შეიძლება უკეთ იქნას გაგებული, AGA-ის გაიდლაინის წაკითხვით მსუბუქიდან ზომიერამდე UC-ის მართვის შესახებ [8]. ეს გაიდლაინი არ ეხება ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის ან ASUC-ის ქირურგიულ მართვას.
თერაპიული პრეპარატის მონიტორინგი, ბიოაქტიური თერაპიის გამოყენების სახელმძღვანელოდ, ცალკეა წარმოდგენილი AGA-ის გაიდლაინებში [9].
ეს გაიდლაინი გათვალისწინებულია გასტროენტეროლოგების, პირველადი მოვლის სპეციალისტების, ქირურგების, პაციენტებისა და პოლიტიკოსებისთვის.
ამ გაიდლაინისთვის, ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრულების შესახებ გადაწყვეტილების მიღების კრიტიკული გამოსავალი იყო რემისიის ინდუქცია და შენარჩუნება, და ASUC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებული ზრდასრულებისთვის, იყო კოლექტომიის მოკლევადიანი რისკი (ჰოსპიტალიზაციიდან 3 თვის განმავლობაში) და მოხსენებულ იქნა მტკიცებულების პროფილებში. ინტერესს დაქვემდებარებული მნიშვნელოვანი გამოსავლები იყო ენდოსკოპიური რემისიის ინდუქცია და შენარჩუნება, კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისიის შენარჩუნება, სერიოზული არასასურველი მოვლენები (სერიოზული ინფექციებისა და ავთვისებიანი წარმონაქმნების ჩათვლით), და მკურნალობის ამტანობა (პრეპარატის შეწყვეტა არასასურველი მოვლენების გამო). გათვალისწინებულ იქნა მტკიცებულების სინთეზი, განსაკუთრებით, კრიტიკულ გამოსავლებში არასათანადო ან ურთიერთსაწინააღმდეგო მონაცემების აღმოჩენის შემთხვევაში. ამ პრეპარატების უსაფრთხოების მოსაზრებები სინთეზირდა თანმხლებ ტექნიკურ მიმოხილვაში. ამ გაიდლაინში წარმოდგენილ რეკომენდაციებში, სხვადასხვა პრეპარატის ეფექტების შეფასება წარმოდგენილია, როგორც რემისიის ინდუცირების ან შენარჩუნების წარუმატებლობის რისკი, რაც წარმოადგენს შედარებით რისკს (RR) ან შანსების თანაფარდობას (OR) <1 და გვამცნობს, რომ განსახილველი პრეპარატი უფრო ეფექტურია, ვიდრე შესადარებელი პრეპარატი ან პლაცებო, რემისიის ინდუქციის ან შენარჩუნებისთვის.
ეს გაიდლაინი შემუშავდა სხვაგან წარმოდგენილი პროცესის მიხედვით [10]. მოკლედ რომ ითქვას, AGA-ის კლინიკური პრაქტიკის გაიდლაინების შემუშავების პროცესი მოიცავს რეკომენდაციების შეფასების, შემუშავებისა და ხარისხის დადგენის კლასიფიკაციის (GRADE) მეთოდოლოგიას [11] და მედიცინის ინსტიტუტის საუკეთესო პრაქტიკებს [12]. GRADE მეთოდოლოგია გამოყენებულ იქნა გაიდლაინის და თანმხლები ტექნიკური მიმოხილვის ფონური ინფორმაციის მოსამზადებლად [1]. გაიდლაინის ოპტიმალური გაგება გაუმჯობესდება, ტექნიკური მიმოხილვის შესაბამისი ნაწილების წაკითხვის გზით. გაიდლაინის პანელის და ტექნიკური მიმოხილვის წევრები პირისპირ შეხვდნენ 2018 წლის 14 დეკემბერს, რათა განეხულათ ტექნიკური მიმოხილვის მონაცემები. გაიდლაინის ავტორებმა შემდგომში მოახდინეს გაიდლაინის რეკომენდაციები, GRADE-ის მტკიცებულებიდან გადაწყვეტილებამდე ჩარჩო სახელმძრვანელო პრინციპების გამოყენებით. ახალი მტკიცებულება გაიდლაინის პანელისთვის წარდგენილ იქნა ტექნიკური მიმოხილვის გუნდის მიერ 2019 წლის 16 ოქტომბერს, და განხილულ და დამტკიცებულ იქნა ვირტუალურ პირისპირ შეხვედრაზე, 2019 წლის 1-ელ ნოემბერს. მიუხედავად იმისა, რომ მტკიცებულების ხარისხი (ცხრილი 2) რეკომენდაციების სიმძლავრის განსაზღვრის ძირითად ფაქტორს წარმოადგენდა (ცხრილი 3), პანელმა ასევე განიხილა ბალანსი ინტერვენციების სარგებელსა და ზიანს შორის, პაციენტების ღირებულებები და უპირატესობები და რესურსების საერთო უტილიზაცია. რეკომენდაციები, მტკიცებულების ხარისხი და რეკომენდაციების სიმძლავრე (ცხრილი 3) შეჯამებულია ცხრილში 4.

ის არაფარმაკოლოგიური და ფარმაკოლოგიური თერაპიების გამოყენებასთან დაკავშირებით (7). ობსერვაციული კვლევების სისტემური მიმოხილვები, რომლებიც გამოქვეყნებული იყო სხვების მიერ, ჩართული იყო, თუკი, ხმის მიმცემი პანელის აზრით, ისინი უმატებდნენ კრიტიკულ ინფორმაციას რეკომენდირებულ ფორკულას: მაგალითად, არასასურველ ეფექტებთან დაკავშირებულ ინფორმაციას, რომლებიც შეიძლება არ იყო ნანახი უფრო ხანმოკლე RCT-ებში. ამ გაიდლაინის შემდგომი განახლებები გაითვალისწინებს აქ ჩართულ Subsequent კვლევებს და ახალ RCT-ებს, რომლებიც გამოქვეყნდა მოცემული პუბლიკაციის ლიტერატურის მიმოხილვის დასრულების შემდეგ.
მიუხედავად იმისა, რომ RCT-ები მიჩნეულია შეფასების ოქროს სტანდარტად, RCT-ების რიგი შეზღუდვები განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, საბოლოო რეკომენდაციების ფორმულირებისთვის: პუბლიკაციის შესაძლო მიკერძოებულობა (დადებითი შედეგების გამოქვეყნების სასარგებლოდ), არასათანადო დაფარვა და აქტიური შესადარებლების არასათანადო მიწოდება და სათანადო ყალბი ალტერნატივები. მეტიც, ხანმოკლე RCT-ები ვერ მოგვაწვდის სათანადო პროგნოზულ ინფორმაციას, როდესაც ხდება ისეთ კომპლექსურ დაავადებასთან გამოყენება, როგორიცაა OA, რომლის დროსაც, პათფიზიოლოგიური პროცესები ნელა პროგრესირებს ათწლეულების განმავლობაში.
ჩვენ ვფოკუსირდით მართვის ვარიანტებზე, რომლებიც ხელმისაწვდომია აშშ-ში და ფარმაკოლოგიური თერაპიებისთვის, ჩვენ დამატებით ვფოკუსირდით აგენტებზე, რომლებიც ხელმისაწვდომია ფარმაცევტული კლასის ფორმულებში, ამგვარად, ხდებოდა რა საკვები დანამატების უმრავლესობის ელიმინაცია. ჩვენი მიმოხილვა შევზღუდეთ ინგლისურებოვანი ლიტერატურით. მიმოვიხილეთ www.clinicaltrials.gov, რათა მოგვეხდინე მე-2 და მე-3 ფაზის კვლევები, რომლებიც საკმარისად შესაბამისი იქნება აშშ-ის სურსათისა და წამლის ადმინისტრაციის (FDA) მიერ დამტკიცებულთან და ხელმისაწვდომი იქება იმ დროისთვის, როდესაც მოხდა ამ გაიდლაინის გამოქვეყნება.
გამოსავლების გაზომვების იერარქია, რომელიც ზომავს OA-ის დროს ტკივილსა და ფუნქციას, შემუშავდა გამოქვეყნებული ლიტერატურის საფუძველზე (8,9). ეს იერარქია დეტალურადაა წარმოდგენილი დამატებით დანართში 1 (http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24131/abstract).
GRADE-ის გამოყენებით, რეკომენდაცია შეიძლება იყოს შემოთავაზებული ინტერვენციის სასარგებლოდ ან წინააღმდეგ და იყოს ძლიერი ან პირობითი (10,11). რეკომენდაციის სიძლიერე ეფუძნება 70%-იან კონსენსუსს, ხმის მიმცემი საბჭოს წევრებს შორის.
მტკიცებულებების უმრავლესობა გვაძლევდა არაპირდაპირ (კონკრეტულად არ ესადაგებოდა PICO-ის კითხვას) და დაბალიდან საშუალო ხარისხს (12,13). ხმის მიმცემმ საბჭომ გააკეთა ძლიერი რეკომენდაციები, როდესაც იგი იძლეოდა სარწმუნო ეფექტურობის მტკიცებულების გამოსავალს და რომ სარგებელი მკვეთრად წონიდა საფრთხეებსა და ტვირთს. ამგვარად, ძლიერი რეკომენდაცია ნიშნავს, რომ ხმის მიმცემი საბჭო დარწმუნებული იყო, რომ რეკომენდაციის სასურველი ეფექტები წონიდან პოტენციურ არასასურველ ეფექტებს (ან პირიქით), ისე, რომ მოქმედებდა ყველა ან პაციენტების უმრავლესობაზე და პაციენტთა მხოლოდ მცირე პროპორციას შეიძლება არ სდომებოდა ამ რეკომენდაციის შესრულება.
ხმის მიმცემი საბჭომ გასცა პირობითი რეკომენდაციები, როდესაც მტკიცებულების ხარისხი ამტკიცებდა დაბალი ან ძალიან დაბალი და/ან სარგებლის ბალანსს, ზიანისა და ტვირთის წინააღმდეგ, საკმარისად ახლოს იყო გადაწყვეტილების ერთობლივად მიღების პროცესთან, პაციენტისა და კლინიკოსის მიერ, რაც ძალიან მნიშვნელოვანია. პირობითი რეკომენდაციებია, როდესაც ინფორმირებული პაციენტების უმრავლესობა აირჩევდა რეკომენდირებულ სამოქმედო გეგმას, მაგრამ ზოგიერთი არ იზამდა ამას (14,15). ამგვარად, პირობითი რეკომენდაციები ღირებულებების და უპირატესობის მიმართ განსაკუთრებით მგრძობიარეა, და ყოველთვის იძლევიან იმის გარანტიას, რომ გადაწყვეტილების სრულად ერთობლივად გაკეთების მიდგომა, სარგებლის, ზიანისა და ტვირთის სრულყოფილად და ნათლად ახსნით, იმ ენაზე და ფორმით, რომელიც პაციენტისთვის გასაგებია (16). როდესაც რეკომენდაციები კეთდება კონკრეტულ მიდგომასთან დაკავშირებით, ამ მიდგომასთან დაკავშირებული დეტალებისა და გამოყენებული ლიტერატურის ნახვა შესაძლებელია მტკიცებულების ანგარიშში (დამატებითი დანართი 2, http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24131/abstract).

შედეგები/რეკომენდაციები
OA-ის სრულყოფილი მართვა
ინდივიდუალური პაციენტის OA-ის მართვის სრულყოფილი გეგმა შეიძლება მოიცავდეს საგანმანათლებლო, ქცევით, ფსიქოსოციალურ, და ფიზიკურ ინტერვენციებს, ასევე, ადგილობრივ, პერორალურ, და სახსრისშიდა პრეპარატებს. რეკომენდაციები ვარაუდობენ, რომ ფიზიკური, ფსიქოლოგიური, და/ან ფარმაკოლოგიური თერაპიების სათანადო გამოყენებას, სათანადო პროვაიდერის მეირ. მართვის მიზნებსა და ამ მიზნების დანერგვის პრინციპებს ფართო გამოყენებადობა აქვს პაციენტებში. თუმცაღა, ზოგიერთი პაციენტისთვის, დროის ზოგიერთ მონაკვეთში, ზოგეირთი ფიზიკური, ფსიქოსოციალური, ფსიქოსომატური, ან ფარმაკოლოგიური ინტერვენცია შეიძლება ადექვატური იყოს სიმპტომების კონტროლირებისთვის; სხვებისთვის, მრავლობითი ინტერვენციები შეიძლება გამოყენებული იყოს თანმიმდევრობით ან კომბინაციაში. ის, თუ რომელი ინტერვენციების გამოყენება და რა თანმიმდევრობით მოხდება, შეიძლება განსხვავდებოდეს პაციენტებში. OA-ის მართვის ზოგადი მიდგომა წარმოდგენილია ნახატში 1, რეკომენდირებული ვარიანტებისთვის, მაგრამ არაა წარმოდგენილი ერთი ვარიანტის სპეციფიკური იერარქია, სხვასთან შედარებით, გარდა რეკომენდაციის სიძლიერისა. ნახატი 2 აჯამებს მიდგომებს, რომლებიც არ იყო რეკომენდირებული.
მკურნალობასთან დაკავშირებული გადაწყვეტილებები უნდა ითვალისწინებდეს პაციენტის პირად რწმენებსა და უპირატესობებს, ასევე, პაციენტის სამედიცინო სტატუსს. ეს გაიდლაინი ეხება OA-ის მქონე პაციენტებს, რომლებსაც არ აქვთ სპეციფიკური უკუჩვენებები რეკომენდირებულ თერაპიებთან დაკავშირებით. თუმცაღა, თითოეული პაციენტი უნდა შემოწმდეს, აქვს თუ არა სამედიცინო მდგომარეობები, როგორებიცაა ჰიპერტენზია, გულ-სისხლძარღვთა დაავადება, გულის უკმარისობა, გასტროინტესტინური სისხლდენის რისკი, თირკმლის ქრონიკული დაავადება ან სხვა თანმხლები დაავადებები, რომლებსაც შეიძლება გავლენა ჰქონდეს კონკრეტული ფარმაკოლოგიური აგენტების გვერდითი ეფექტების რისკზე, ასევე, ტრავმებზე, დაავადების სიმძიმეზე, სამედიცინო ისტორიაზე და სერვისების ხელმისაწვდომობაზე (ტრანსპორტირება, დისტანცია, სამუშაოდან დროის გამოყოფის შესაძლებლობა, დაზღვევის დაფარვები), რომლებსაც შეიძლება ჰქონდეს გავლენა ფიზიკური, ფსიქოლოგიური, და ფსიქოსომატური მიდგომების შერჩევაზე. ნავარაუდევია, რომ ამგვარი შეფასება ჩატარდება მკურნალობის ინდივიდუალური გეგმის დასრულებამდე. როდესაც ხდება არჩევა ფარმაკოლოგიურ თერაპიებს შორის, მართვა უნდა დაიწყოს მკურნალობით, რომელსაც ნაკლები სისტემური ზეგავლენა ან ტოქსიკურობა აქვს.
პაციენტებს შეიძლება განუვითარდეთ მრავალი დამატებითი სიმპტომი, როგორც OA-ის და/ან თანხმლები დაავადებებისგან გამოწვეული ტკივილისა და ფუნქციური შეზღუდვების შედეგი. ეს მოიცავს ხასიათის აშლილობას, როგორებიცაა დეპრესია და შფოთვა, ძილის დარღვევას, ქრონიკულ გავრცელებულ ტკივილს და სირთულეების დაძლევის უნარების დარღვევას. პაციენტთა საბჭომ აღნიშნა, რომ OA-ის უფრო ფართო გავლენას ამ თანმხლებ დაავადებებზე დიდი მნიშვნელობა აქვს მკურნალობის ვარიანტის შერჩევისას და საუკეთესო ვარიანტია მკურნალობის მულტიმოდალური გეგმისას, ვიდრე მაშინ, როდესაც მხოლოდ ერთი პრეპარატის გამოწერა ხდება. აღნიშნული საშუალებები მიმართულია განწყობის გაუმჯობესების, სტრესის შემცირების, უძილობასთან გამკლავების, წონის მართვისა და ზოგადი ვარგისიანობის გაძლიერებისკენ, რამაც შეიძლება გააუმჯობესოს პაციენტის ზოგადი კეთილდღეობა და OA-ის მკურნალობის წარმატება. და მართლაც, ინტერვენციები, რომლებზეც დამტკიცებულია, რომ სასარგებლო გავლენა აქვს ქრონიკული ტკივილის მართვაზე, სასარგებლო შეიძლება იყოს OA-ის დროს (17), მაშინაც კი, როდესაც OA-ის მქონე პაციენტების შესახებ მონაცემები შეზღუდული რაოდენობითაა.
თუკი სხვაგვარად არაა განმარტებული, რეკომენდაციები ფიზიკური, ფსიქოსოციალური და ფსიქოსომატური მიდგომების შესახებ ვარაუდობენ, რომ პაციენტს ჩვეულებრივ მოვლაზე დაემატება ინტერვენცია. ამ გაიდლაინის მიზნებისთვის, ჩვეულებრივი მოვლა მოიცავს პერორალური არასტეროიდული ანთების საწინააღმდეგო პრეპარატების (NSAIDs) და/ან აცეტამინოფენის მაქსიმალურად რეკომენდებულ ან უსაფრთხოდ ატანად დოზებს, ვინაიდან, როგორც წესი, პირდაპირაა ნებადართული არაფარმაკოლოგიური ინტერვენციების კლინიკურ კვლევებში.
ფიზიკური, ფსიქოსოციალური და ფსიქოსომატური მიდგომები (ცხრილი 1)
GRADE ანალიზის დროს, კლინიკური კვლევები, რომლებიც მოიცავს ფიზიკურ მოდალობებს და ფსიქოსომატურ მიდგომებს, ხშირად აღინიშნებოდა, როგორც დამთმობი, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება, დაფარვის გამო, იმის გათვალისწინებით, რომ აქტიურ მკურნალობა ყოველთვის არაა შესაძლებელი. ამან ხელი შეუწყო პირობითი რეკომენდაციების გადაწონვას ფიზიკური მოდალობებით და ფსიქოსომატური მიდგომებით. ინსტრუქციის მიწოდება ფიზიკური და ოკუპაციური თერაპევტების მიერ სასარგებლო და ხშირად, მნიშვნელოვანია, ვარჯიშის სათანადოდ დაწყებისა და შენარჩუნების, როგორც OA-ის მართვის ნაწილისთვის. ვარჯიშთან ერთად, ფიზიკური და ოკუპაციური თერაპევტები მათ პრაქტიკას ხშირად უმატებენ თვითეფექტიანობისა და თვითმართვის ტრენინგს, თერმულ თერაპიებს და ინსტრუქტაჟს, არტაშანებისა და ფიქსატორების მორგებასა და გამოყენებასთან დაკავშირებით. OA-ის მქონე პაციენტების უმრავლესობას სარგებელი აქვს ფიზიკურ თერაპიაზე და/ან ოკუპაციურ თერაპიაზე გადამისამართების შედეგად, მათი დაავადების მიმდინარეობის სხვადასხვა დროს.

ვარჯიში ძლიერ რეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებისთვის.
მიუხედავად იმისა, რომ ვარჯიში ძლიერ რეკომენდებულია OA-ის მქონე ყველა პაციენტისთვის, მნიშვნელოვნად მეტი მტკიცებულება არსებობს ვარჯიშის გამოყენებაზე მუხლის და თეძოს OA-ის დროს, ხელის OA-სთან შედარებით, და ვარჯიშის შესწავლილი ვარიანტების რაოდენობა გაცილებით მეტია. როდესაც პაციენტები და პროვაიდერები ეძებენ რეკომენდაციებს „საუკეთესო“ ვარჯიშსა და იდეალურ დოზირებაზე (ხანგრძლივობა, ინტენსივობა, და სიხშირე), ამჟამინდელი მტკიცებულება არასაკმარისია, რათა მოხდეს ვარჯიშის კონკრეტული დანიშნულების გაცემა. ფართოა რეკომენდაციები, რომლებიც გვთავაზობენ ვარჯიშის ერთ ფორმას, სხვასთან შედარებით, რომლებიც მეტწილად ეფუძნება ექსპერტის მოსაზრებას. ლიტერატურის უდიდესი ნაწილი (იხ. მტკიცებულების ანგარიში, დამატებითი დანართი 2 [http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/acr.24131/abstract]) მხარს უჭერს სათანადო ვარჯიშების ვარიანტების ფართო სპექტრს და გვთავაზობს, რომ OA-ის მქონე პაციენტების დიდ უმრავლესობას შეუძლია მონაწილეობა და სარგებლის მიღება, ტკივილთან და ფუნქციასთან მიმართებაში, ვარჯიშის ზოგიერთი ფორმისგან. პაციენტებისთვის ვარჯიშის შესახებ რეკომენდაციები უნდა ფოკუსირდებოდეს პაციენტის უპირატესობასა და ხელმისაწვდომობაზე, რომელთაგანაც ორივე შეიძლება მნიშვნელოვან ბარიერს წარმოადგენდეს მონაწილეობისთვის. თუკი პაციენტმა ვერ ნახა ვარჯიშის კონკრეტული მისაღები ფორმა ან არ შეუძლია ფინანსურად მისცეს თავს უფლება, მიიღოს მასში მონაწილეობა ან მოახდინოს ტრანსპორტირების ორგანიზება, იგი მეტად სავარაუდოდ ვერ მიიღებს სარგებელს ვარჯიშის შეთავაზებისგან.
კვლევების უმრავლესობაში, რომლებიც აფასებდნენ აერობული ვარჯიშის როლს OA-ის მართვაში, სიარული წარმოადგენდა ვარჯიშის ყველაზე გავრცელებულ ფორმას, სარბენ ბილიკზე ან ზედამხედველობის ქვეშ, სათემო, შენობის შიგნით სიარულს. სხვა კვლევები იყენებდნენ ველოსიპედზე ჯგუფურ სეირნობას, სტაციონარულ ველოსიპედებზე. გამაძლიერებელი ვარჯიშები მოიცავდა იზოკინეზურ სიმძიმის მანქანებს, რეზისტენტულ ვარჯიშებს, რეკვიზიტებით ან მათ გარეშე, როგორიცაა ელასტიკური ბინტები და იზომეტრიულ ვარჯიშს. ნეირომუსკულარული ვარჯიში შემუშავდა კუნთების სისუსტესთან, შემცირებულ სენსორიმოტორლ კონტროლთან და ფუნქციონალურ არასტაბილურობასთან გასამკლავებლად, განსაკუთრებით მუხლის OA-ის დროს, მომატებული კომპლექსურობის დინამიკური მანევრების სერიებით. წყალში ვარჯიში ხშირად მოიცავს აერობული ვარჯიშის და სახსრის მოძრაობის დიაპაზონის ვარჯიშების ასპექტებს, მცირე ზეგავლენის მქონე გარემოში.
ვარჯიშის ამ სხვადასხვა ფორმის სპეციფიკური იერარქია ლიტერატურაში არაა გარჩეული. პაციენტთა და ხმის მიმცემ საბჭოში მონაწილე პაციენტებმა ეჭვქვეშ დააყენეს საკითხი, რომ ის პაციენტები, რომლებსაც ტკივილი აქვთ, შეიძლება ყოყმანობდნენ ვარჯიშის დაწყებისას. არ არსებობს ტკივილის ერთხმად აღიარებული დონე, რომლის დროსაც პაციენტმა უნდა ან არ უნდა ივარჯიშოს და სასურველია, მოხდეს მკურნალი კლინიკოსისა და პაციენტის მიერ ერთობლივად გადაწყვეტილების მიღების მიდგომის გამოყენება, თუ როდის მოხდეს ვარჯიშის პროგრამის დაწყება. თუმცაღა, OA-სთვის ვარჯიშის კლინიკური კვლევები მოიცავს პაციენტებს ტკივილითა და ფუნქციური შეზღუდვებით OA-ის გამო, და OA-სპეციფიკური გამოსავლების გაუმჯობესება მათში დემონსტრირებულია; ამ შედეგების გენერალიზირება შესაძლებელია OA-ის გამო ტკივილის მქონე პაციენტების უმრავლესობაში.
მიუხედავად იმისა, რომ ამჟამად არ არსებობს საკმარისი მტკიცებულება ვარჯიშის რომელიმე ფორმის რეკომენდირებისთვის სხვაზე მეტად, პაციენტები სავარაუდოდ სარგებელს მიიღებენ ისეთი რჩევისგან, რომელიც რაც შეიძლება მეტად სპეციფიკურია, ვიდრე უბრალოდ ვარჯიშისკენ მოწოდებაა. მტკიცებულებებზე დაფუძნებული სავარჯიშო ინტერვენციების ფართო სპექტრი გვაჩვენებს, რომ იგი ეფექტურად აუმჯობესებს ტკივილსა და ფუნქციას OA-ის დროს, უნდა მოხდეს ყველა პაციენტის მოწოდება, რათა მათი მკურნალობის გეგმაში ჩართინ ვარჯიშის რაიმე ფორმა.
ინდივიდუალური უპირატესობები, ტერიტორიული და ფინანსური ხელმისაწვდომობა დიდ როლს თამაშობს იმის განსაზღვრაში, თუ რა იქნება ინდივიდუალური პაციენტისთვის საუკეთესო. საერთო ჯამში, სავარჯიშო პროგრამები მეტად ეფექტურია, თუკი ხდება მათზე ზედამხედველობა, ხშირად ფიზიკური თერაპევტების მიერ და ზოგჯერ, საკლასო დაწესებულებაში, ვიდრე ინდივიდუალურად, სახლის პირობებში შესრულებისას. ასევე, ისინი უფრო ეფექტურია, როდესაც ხდება კომბინირება თვით-ეფექტიანობისა და თვითმართვის ინტერვენციებთან ან წონაში კლების პოგრამებთან.
რამდენიმე კვლევამ გამოიყენა კარდიოვასკულარული ან საყრდენ-მამოძრავებელი აპარატის მდგომარეობის მონიტორინგის მოწყობილობები ან პრე- და პოსტ-ინტერვენციული შეფასება, თუმცა ამ ხელსაწყოების ან შეფასებების მიზნები არაა ხელმისაწვდომი. საჭიროა სამომავლო კვლევები, რათა დადგინდეს ვარჯიშის სპეციფიკური გაიდლაინები, რომლებიც პაციენტეს და პროვაიდერს აწვდის ვარჯიშის მეტად ინდივიდუალიზირებულ.

ბალანსირებაში ვარჯიშები პირობითად რეკომენდებულია მუხლის და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებისთვის.
ბალანსირებაში ვარჯიშები მოიცავს იმ ვარჯიშებს, რომლებიც აუმჯობესებს სხეულის პოზიციის კონტროლირების და სტაბილიზირების შესაძლებლობას (ამერიკის ფიზიკური თერაპიის ასოციაცია: http://www.apta.org/BalanceFal ls/). მიუხედავად იმისა, რომ შეიძლება ბალანსირებაში ვარჯიშებისგან იყოს მოლოდინი, რომ შეამცირებს დაცემის რისკს OA-ის მქონე პაციენტებში, ამჟამად არსებულ RCT-ებს არ გამოუვლენიათ ეს გამოსავალი ამ პოპულაციაში, და მტკიცებულების დაბალი ხარისხი ბალანსირებაში ვარჯიშების აუცილებლად გამოყენებასთან მიმართებაში წარმოადგენს მხოლოდ პირობით რეკომენდაციას ბალანსირებაში ვარჯიშებისთვის.

წონაში კლება ძლიერ რეკომენდებულია მუხლის და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებისთვის რომლებსაც აქვთ ჭარბი წონა ან სიმსუქნე.
აღინიშნა დოზა-საპასუხო რეაქცია, წონაში კლების მოცულობის გათვალისწინებით, რაც იწვევს სიმპტომურ ან ფუნქციურ გაუმჯობესებას OA-ის მქონე პაციენტებში (18). სხეულის მასის ≥5%-ის დაკარგვა შეიძლება უკავშირდებოდეს კლინიკური და მექანიკური გამოსავლების ცვლილებებს. მეტიც, კლინიკურად მნიშვნელოვანი სარგებელი იზრდება წონაში კლებასთან ერთად 5–10%-ით, 10–20%, -ით და >20%-ით. წონაში კლების ეფექტურობა OA-ის სიმპტომების მართვაში ძლიერდება თანმხლები სავარჯიშო პროგრამის გამოყენებასთან ერთად.

თვითეფექტიანობისა და თვითმართვის პროგრამები ძლიერ რეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებისთვის.
მიუხედავად იმისა, რომ ეფექტის ზომა ზოგადად მცირეა, თვითეფექტიანობისა და თვითმართვის პროგრამებში მონაწილეობის სარგებელი კვლევებს შორის თანხვედრაშია და რისკები მინიმალურია. ეს პროგრამები იყენებს მულტიდისციპლინარულ ჯგუფურ ფორმატს, რომელიც აერთიანებს სესიებს უნარების განვითარების (მიზნების დასახვა, პრობლემების გადაჭრა, პოზიტიური აზროვნება), დაავადების შესახებ განათლებასა და პრეპარატების ეფექტებისა და გვერდითი ეფექტების, სახსრის დაცვის საშუალებებისა და ფიტნესისა და ვარჯიშის მიზნებისა და მიდგომების შესახებ. ჯანმრთელობითი განმანათლებლები, სასერთიფიკაციო სერვისების ეროვნული კომისიის მიერ სერთიფიცირებული ფიტნეს ინტრუქტორები, ექთნები, ფიზიკური თერაპევტები, ოკუპაციური თერაპევტები, ექიმები და თანასწორგანმანათლებლები შეიძლება წარუძღვნენ ამგვარ სესიებს, როგორც პირადად, ისე ონლაინ. განხილულ კვლევებში, სესიები, როგორც წესი, ტარდებოდა კვირაში 3-ჯერ, მაგრამ, რიგ შემთხვევებში, მერყეობდა კვირაში 2-დან 6-მდე.
ტაი-ჩი ძლიერ რეკომენდებულია მუხლის და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებისთვის.
ტაი-ჩი ტრადიციული ჩინური ფსიქოსომატური პრაქტიკაა, რომელიც აერთიანებს მედიტაციას, ნელ, ნაზ, დახვეწილ მოძრაობებთან, ღრმა დიაფრაგმულ სუნთქვასთან და რელაქსაციასთან. ტაი-ჩის ეფექტურობა შეიძლება ასახავდეს ამ ფსიქოსომატური პრაქტიკის ჰოლისტიკურ გავლენას ძალაზე, ბალანსზე და დაცემის პრევენციაზე, ასევე, დეპრესიასა და თვითეფექტურობაზე.

იოგა პირობითად რეკომენდებულია მუხლის OA-ის მქონე პაციენტებში.
იოგა ფსიქოსომატური პრაქტიკაა, რომელიც მომდინარეობს ძველი ინდური ფილოსოფიიდან და როგორც წესი, აერთიანებს ფიზიკურ პოზებს, სუნთქვით ტექნიკებს და მედიტაციას ან რელაქსაციას (კომპლემენტარული და ინტეგრაციული ჯანმრთელობის ეროვნული ცენტრი [NCCIH]: https://nccih.nih.gov/health/იოგა). მიუხედავად იმისა, რომ იგი ნაკლებადაა შესწავლილი ტაი-ჩისთან შედარებით, იოგა შეიძლება სასარგებლო იყოს OA-ის დროს, მსგავსი ფიზიკური და ფსიქოსოციალური ფაქტორების გამო. მონაცემთა ნაკლებობის გამო, რეკომენდაციები ვერ გაკეთდება იოგას გამოყენებასთან დაკავშირებით, თეძოს OA-ის მართვისთვის. სხვა ფსიქოსომატური პრაქტიკები ვერ ფასდება არასაკმარისი მტკიცებულებების გამო, ისევე, როგორც კონკრეტული ინტერვენციების სტანდარტული განმარტებების ნაკლებობის გამო (ჰიპნოზი, ქი გონგი).

კოგნიტიური ქცევითი თერაპია (CBT) პირობითად რეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებისთვის.
მთელი რიგი ლიტერატურა (19,20) მხარს უჭერს CBT-ის გამოყენებას ქრონიკული ტკივილით მიმდინარე მდგომარეობების დროს და CBT შეიძლება კავშირში იყოს OA-ის მართვასთან. კვლევებმა მოახდინეს ტკივილის, ჯანმრთელობასთან დაკავშირებული სიცოცხლის ხარისხით, ცუდი ხასიათის, დაღლილობის, ფუნქციონალური სიმძლავრისა და უნარშეზღუდულობის გაუმჯობესება OA-ისგან განსხვავებული მდგომარეობების დროს. OA-ის დროს, შეზღუდული რაოდენობით მტკიცებულებები გვთავაზობს, რომ CBT-მ შეიძლება შეამციროს ტკივილი (21). საჭიროა შემდგომი კვლევები, რათა დამტკიცდეს, აქვს თუ არა OA-ის სარგებელს კავშირი ხასიათის, ძილის, გამკლავების ან სხვა ფაქტორების ცვლილებასთან, რომლებიც შეიძლება განვითარდეს OA-სთან ერთად, წარმოადგენდეს მის შედეგს ან მის ნაწილს (22).

ხელჯოხის გამოყენება ძლიერ რეკომენდებულია მუხლის და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებისთვის, ვისშიც 1 ან მეტი სახსრის დაავადება იწვევს მნიშვნელოვნად დიდ გავლენას მოძრაობაზე, სახსრის სტაბილურობაზე ან ტკივილზე, რაც განაპირობებს დამხმარე მოწყობილობის საჭიროებას.

ტიბიოფემორალური მუხლი ფიქსატორები ძლიერ რეკომენდებულია მუხლის OA-ის მქონე პაციენტებში ვისშიც მუხლის 1 ან მეტი სახსრის დაავადება იწვევს მნიშვნელოვნად დიდ გავლენას მოძრაობაზე, სახსრის სტაბილურობაზე ან ტკივილზე, რაც განაპირობებს დამხმარე მოწყობილობის საჭიროებას, და ვისაც შეუძლია ფიქსირებასთან დაკავშირებული არაკომფორტული მდგომარეობის და ტვირთის ატანა.

პატელოფემორალური ფიქსატორები პირობითად რეკომენდებულია მუხლის პატელოფემორალური OA-ის მქონე პაციენტებისთვის, ვისშიც 1 ან ორივე მუხლის დაავადება იწვევს მნიშვნელოვნად დიდ გავლენას მოძრაობაზე, სახსრის სტაბილურობაზე ან ტკივილზე, რაც განაპირობებს დამხმარე მოწყობილობის საჭიროებას.
ეს რეკომენდაცია პირობითია, გამოქვეყნებულ კვლევებში შედეგების მრავალფეროვნების და იმ სირთულის გამო, რომელიც ზოგიერთ პაციენტს ექნება ფიქსატორების არაკომფორტულობასა და ტვირთთან დაკავშირებით. მუხლის ფიქსირების ოპტიმალური მართვა მეტად სავარაუდოდ მოითხოვს იმას, რომ კლინიკოსები იცნობენ ფიქსატორების სხვადასხვა სახეობას და აქვთ მათი მორგების ექსპერტიზა. პაციენტთა ხმის მიმცემი საბჭოს წევრებმა ხაზი გაუსვეს მოვლის კოორდინაციის მნიშვნელობას პირველადი მოვლის პროვაიდერებს, სპეციალისტებსა და ფიქსატორების პროვაიდერებს შორის.

კინეზიოგადახვევა პირობითად რეკომენდებულია მუხლის და/ან პირველი CMC სახსრის OA-ის მქონე პაციენტებში.
კინეზიოგადახვევა სახსარს მოძრაობის დიაპაზონს აძლევს, ფიქსატორისგან განსხვავებით, რომელიც სახსარს ფიქსირებულ პოზიციაში ინარჩნებს. გამოქვეყნებულ კვლევებში შემოწმებულია სხვადასხვა პროდუქტი და მეთოდი, და გამოყენების დაფარვა შეუძლებელია, შესაბამისად, ამის გამო იზღუდება მტკიცებულების ხარისხი.

ხელი ორთოზები ძლიერ რეკომენდებულია პაციენტებისთვის პირველი CMC სახსრის OA-ით.

ხელი ორთოზები პირობითად რეკომენდებულია ხელის სხვა სახსრების OA-ის მქონე პაციენტებში.
ხელმისაწვდომია მრავალი მექანიკური დამჭერი სისტემა, ციფრული ორთოზების, ბეჭდისებური არტაშანების, და რიგიდული ან ნეოპრენული ორთოზების ჩათვლით, რომელთაგანაც ზოგიერთი გამოიყენება კონკრეტულად დაზიანებულ სახსრებზე (მაგ., პირველი CMC სახსარი, ცალკეული თითები, მაჯა) და ზოგიერთი აფიქსირებს მთლიან ხელს. ამასთან, ხელთათმანებმა შეიძლება განაპირობონ სითბო და კომპრესია ხელის სახსარზე. მონაცემები არასაკმარისია, ერთი ტიპის ორთოზების რეკომენდირებისთვის, სხვებთან შედარებით, ხელზე გამოსაყენებლად. პაციენტებმა, რომლებიც ფიქრობენ ამ სახის ინტერვენციებზე, შეიძლება სარგებელი მიიღონ ოკუპაციური თერაპევტის შეფასებისგან.

მოდიფიცირებული ფეხსაცმელი პირობითად არა­რეკო­მენდებულია მუხლი და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში.
ფეხსაცმლის მოდიფიცირება შეიძლება გამიზნული იყოს ქვედა კიდურებისა და სიარულის მანერის ბიომექანიკის ცვლილებისთვის. მაშინ, როცა ოპტიმალური ფეხსაცმელი შეიძლება მნიშვნელოვანი იყოს მათთვის, ვისაც მუხლის და/ან თეძოს OA აქვს, ხელმისაწვდომი კვლევები არ განსაზღვრავენ ფეხსაცმლის საუკეთესო ტიპს, მუხლის ან თეძოს OA-ის გამოსავლების გასაუმჯობესებლად.

ლატერალური და მედიალური დამაგრებული ღამბაშები პირობითად არარეკომენდებულია მუხლი და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში.
ამჟამად ხელმისაწვდომი ლიტერატურა არ ახდენს ლატერალური ან მედიალური დამაგრებული ღამბაშების ნათელი ეფექტურობის დემონსტრირებას.

აკუპუნქტურა პირობითად რეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებისთვის.
მიუხედავად იმისა, რომ მრავალი კვლევა მიმართული იყო OA-ის დროს აკუპუნქტურაზე, მისი ეფექტურობა კვლავ ურთიერთსაწინააღმდეგო მოსაზრებების საგანს წარმოადგენს. სათანადო შენიღბვის, საკონტროლო ჯგუფების ვალიდურობა, ამონარჩევის ზომა, ეფექტის ზომა და მანამდე არსებული მოლოდინები ამოღებული იყო ლიტერატურიდან. RCT-ებსა და მეტა-ანალიზებში არსებული შედეგები სავარაუდოდ წარმოქმნილია, ნაწილობრივ საკონტროლოების ტიპებსა და გამოყენებული საკონტროლო ინტერვენციების ინტენსივობას შორის განსხვავებების გამო. ამასთან, აკუპუნქტურის სარგებელი გამოწვეულია მისი ფართო კონტექსტუალური ეფექტით, პლიუს გამოსავლებში მცირე განსხვავებაა „ჭეშმარიტ“ და „ცრუ“ აკუპუნქტურას შორის. ამ უკანასკნელს ისეთივე მაგნიტუდა აქვს, როგორც სრულდოზიანი აცეტამინოფენის ეფეტს პლაცებოს წინააღმდეგ. დადებითი კვლევების უდიდესი რიცხვი ეფექტის უდიდესი ზომებით ჩატარდა მუხლის OA-ისთვის. დადებითი კვლევები და მეტა-ანალიზები ასევე გამოქვეყნდა მრავალი სხვა მტკივნეული მდგომარეობისთვის და აკუპუნქტურა ეფექტურად აღნიშნა, ანალგეზიისთვის. მაშინ, როცა ეფექტის „ჭეშმარიტი“ მაგნიტუდა რთული სანახავია, ზიანის რისკი მცირეა, იწვევს რა იმას, რომ ხმის მიმცემი საბჭო იძლევა პირობით რეკომენდაციას.

თერმული ინტერვენციები (ადგილობრივად გამოყენებული სითბო ან სიცივე) პირობითად რეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
თერმული ინტერვენციების მეთოდი მნიშვნელოვნად ვარირებს გამოქვეყნებულ ანგარიშებში, სველი სიცხის, დიათერმიის (ელექტრული სითბო), ულტრაბგერის და ცხელი და ცივი პაკეტების ჩათვლით. კვლევები, რომლებიც დიათერმიას ან ულტრაბგერას იყენებენ, უფრო მეტად ახდენენ სიყალბის კონტროლს, ვიდრე ისინი, რომლებიც სითბოს მიწოდების სხვა მოდალობებს იყენებენ. მოდალობების ჰეტეროგენულობა და ამ ინტერვენციების სარგებლის ხანმოკლე ხანგრძლივობამ განაპირობა პირობითი რეკომენდაცია.

პარაფინი, სითბოს თერაპიის დამატებითი მეთოდი ხელისთვის, პირობითად რეკომენდებულია ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.

რადიოსიხშირული აბლაცია პირობითად რეკომენდებულია მუხლის OA-ის მქონე პაციენტებში.
რიგმა კვლევებმა მოახდინეს აბლაციის სხვადასხვა ტექნიკის პოტენციური ანალგეზიური სარგებლის დემონსტრირება, მაგრამ ტექნიკების და გამოყენებული კონტროლების ჰეტეროგენულობისა და უსაფრთხოების გრძელვადიანი მონაცემების ნაკლებობის გამო, ეს რეკომენდაცია პირობითია.

მასაჟით თერაპია პირობითად არარეკომენდებულია მუხლი და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში.
მასაჟით თერაპია მოიცავს რიგ ტექნიკებს, რომლებიც მიმართულია დაზიანებული კუნთისა და სხვა რბილი ქსოვილებისკენ (NCCIH: https://nccih.nih.gov/health/massage/massageintroduction.htm#hed2). მასაჟის შემსწავლელი კვლევები მიკერძოების მაღალი რისკის ქვეშ იდგნენ, მოიცავდნენ რა პაციენტების მცირე რიცხვს და არ მოუხდენიათ OA-სპეციფიკური გამოსავლებისთვის სარგებლის დემონსტრირება. პაციენტებისა და ხმის მიმცემი საბჭოს პაციენტმა მონაწილეებმა აღნიშნეს, რომ ზოგიერთ კვლევას ნაჩვენები აქვთ დადებითი გამოსავლები და მინიმალური რისკი და მიიჩნევდნენ, რომ მასაჟით თერაპია სასარგებლო იყო სიმპტომური მართვისთვის (23). თუმცაღა, OA-ის სპეციფიკურობის შესახებ ხელმისაწვდომი მტკიცებულების საფუძველზე, გაკეთდა პირობითი რეკომენდაცია მასაჟის გამოყენების შესახებ OA-ის სიმპტომების შესამცირებლად, მიუხედავად იმისა, რომ ხმის მიმცემი საბჭომ აღიარა, რომ მასაჟს სხვა სარგებელი აქვს.

მანუალური თერაპია ვარჯიშის პირობითად არარეკომენდებულია მხოლოდ ვარჯიშთან შედარებით, მუხლის და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში.
მანუალური თერაპიის ტექნიკები შეიძლება მოიცავდეს მანუალურ ლიმფოდრენაჟს, მანუალური ტრაქციას, მასაჟს, მობილიზირებას/მანიპულაციას და მოძრაობის პასიურ დიაპაზონს, და ყოველთვის გამოიყენება ვარჯიშთან ერთად (http://guidetoptpractice.apta.org/content/1/SEC38.extract). კვლევების მცირე რაოდენობა მიემართებოდა მანუალურ თერაპიას დამატებულ ვარჯიშზე, მხოლოდ ვარჯიშის წინააღმდეგ, თეძოს და მუხლის OA-ის დროს. მიუხედავად იმისა, რომ მანუალურ თერაპიას შეიძლება სარგებელი ჰქონდეს კონკრეტული მდგომარეობების დროს, როგორიცაა წელის ტკივილი, OA-ის შეზღუდული მონაცემები გვაწვდის მცირე დამატებით სარგებელს მხოლოდ ვარჯიშთან შედარებით, OA-ის სიმპტომების სამართავად.

იონოფორეზი პირობითად არარეკომენდებულია პაციენტებში პირველი CMC სახსრის OA-ით.
არ არის გამოქვეყნებული რაიმე RCT, რომლებიც აფასებენ OA-ის დროს იონოფორეზს რომელიმე ანატომიურ ლოკაციაში.

პულსირებადი ვიბრაციული თერაპია პირობითად არარეკომენდებულია პაციენტებში მუხლის OA-ით.
რამდენიმე კვლევა ეხებოდა პულსირებად ვიბრაციულ თერაპიას, და სათანადო მონაცემების არარსებობის პირობებში, ჩვენ პირობით რეკომენდაციას ვიძლევით მისი გამოყენების წინააღმდეგ.

ტრანსკუტანური ელექტრული სტიმულაცია (TENS) ძლიერ არარეკომენდებულია მუხლი და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში.
კვლევებს, რომლებიც ამოწმებენ TENS-ის გამოყენებას, დაბალი ხარისხი აქვთ, ამონარჩევის მცირე ზომისა და საკონტროლოების მრავალფეროვნების გამო, რაც კვლევებს შორის შედარებას ართულებს. კვლევებმა მოახდინა სარგებლის ნაკლებობა მუხლის OA-სთვის.

ფარმაკოლოგიური მართვა (ცხრილი 2)
ფარმაკოლოგიური აგენტების RCT-ები შეიძლება წარმოადგენდეს მრავალი შეზღუდვის საგანს, რაც მოიცავს მათი შედეგების პაციენტებში გენერალიზირებას. პუბლიკაციის მიკერძოებამ შეიძლება შეამციროს იმის ალბათობა, რომ უარყოფითი შედეგების მქონე კვლევები არ გამოქვეყნდება. სტატისტიკურად მნიშვნელოვანი აღმოჩენები შეიძლება წარმოადგენდეს იმდენად მცირე სარგებელს, რომ ისინი პაციენტებისთვის კლინიკურად უმნიშვნელოა. ჩვენ აღვნიშნეთ, რომ ეს მოსაზრებები კავშირში მყოფია.

ტოპიკური NSAID-ები ძლიერ რეკომენდებულია მუხლის OA-ის მქონე პაციენტებში და პირობითად რეკომენდებულია ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
იმ პრინციპთან შესაბამისად, რომ უფრო ნაკლები სისტემური ზემოქმედების მქოენ პრეპარატები (მ.შ. ადგილობრივი თერაპია) უპირატესია, ტოპიკური NSAID-ების გამოყენება უპირატესი უნდა იყოს პერორალურ NSAID-ებთან შედარებით (24). პრაქტიკული მოსაზრებები (მაგ., ხელების ხშირი ბანა) და ხელზე ეფექტურობის შესახებ პირდაპირი მტკიცებულების ნაკლებობა იწვევს იმას, რომ ტოპიკური NSAID-ების გამოყენება ხელის OA-ის დროს პირობითი რეკომენდაციაა. თეძოს OA-ის დროს, სახსრის სიღრმე კანის ზედაპირიდან გვთავაზობს, რომ ტოპიკური NSAID-ები ნაკლებად სავარაუდოდაა სასარგებლო და ამგვარად, ხმის მიმცემმა საბჭომ არ მოახდინა მისი შემოწმება თეძოს OA-ის დროს.

ტოპიკური კაპსაიცინი პირობითად რეკომენდებულია მუხლის OA-ის მქონე პაციენტებში და პირობითად არაა რეკომენდირებული ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
ტოპიკური კაპსაიცინი პირობითად რეკომენდებულია მუხლის OA-ის მკურნალობისთვის, ეფექტის მცირე ზომისა და სარწმუნოობის ფართო ინტერვალის გამო, რაც ხელმისაწვდომია ლიტერატურაში. ჩვენ პირობით რეკომენდაციას არ ვუწევთ ტოპიკური კაპსაიცინის გამოყენებას ხელის OA-ის დროს, გამოყენების მხარდამჭერი პირდაპირი მტკიცებულების არქონის გამო, ასევე, თვალის კონტამინაციის პოტენციურად მომატებული რისკის გამო, რომელიც უკავშირდება ტოპიკური კაპსაიცინის გამოყენებას ხელის OA-ის სამკურნალოდ. თეძოს OA-ის დროს, სახსრის სიღრმე კანის ზედაპირიდან გვთავაზობს, რომ ტოპიკურ კაპსაიცინს ნაკლებად სავარაუდოდ ექნება მნიშვნელოვანი ეფექტი და ამგვარად, ხმის მიმცემმა საბჭომ არ შეამოწმა ტოპიკური კაპსაიცინის გამოყენება თეძოს OA-ის დროს. არასაკმარისი რაოდენობით მონაცემებია, ადგილობრივი ლიდოკაინის პრეპარატების გამოყენების შესახებ რეკომენდაციებისთვის, OA-ის დროს.

პერორალური NSAID-ები ძლიერ რეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებისთვის.
პერორალური NSAID-ები კვლავ OA-ის ფარმაკოლოგიური მართვის საფუძველს წარმოადგქენს, და მათი გამოყენება ძლიერ რეკომენდებულია. კვლევების უმრავლესობას დადგენილი აქვს მათი მოკლევადიანი ეფექტურობა. პერორალური NSAID-ები წარმოადგენს აუცილებელ არჩევის პერორალურ პრეპარატს OA-ის მკურნალობის დროს, მიუხედავად მიის ანატომიური მდებარეობისა და რეკომენდებულია ყველა სხვა პერორალურ პრეპარატთან შედარებით.
ეს გაიდლაინი არ ეხება სხვადასხვა NSAID-ის შედარებით უპირატესობას, თუმცა არსებობს მტკიცებულება, რომ გარკვეულ აგენტებს შეიძლება გვერდითი ეფექტების უკეთესი პროფილი ჰქონდეთ, სხვებთან შედარებით (25–27). კლინიკური ეჭვები მიმართლი იყო რისკთან გამკლავებისკენ, NSAID-ის უსაფრთხოდ გამოსაყენებლად, როგორიცაა პაციენტის სათანადოდ შერჩევა, რეგულარული მონიტორინგი პოტენციურ არასასურველ გასტროინტესტინურ, კარდიოვასკულარულ და თირკმლის ეფექტებზე და წამლის პოტენციურ ურთიერთქმედებაზე, რომლებიც კონკრეტულად არ იყო ჩართული GRADE-ის რეკომენდაციების შემუშავების პროცესში. დოზები უნდა იყოს იმდენად დაბალი, რამდენადაც შესაძლებელია და NSAID-ით მკურნალობა უნდა გაგრძელდეს იმდენად ხანმოკლედ, რამდენადაც შესაძლებელია.

გლუკოკორტიკოიდის სახსრისშიდა ინექციები ძლიერ რეკომენდებულია მუხლის და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებისთვის და პირობითად რეკომენდებულია ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
გლუკოკორტიკოიდის სახსრისშიდა ინექციების კვლევებმა მოახდინე მოკლევადიანი ეფექტურობის დემონსტრირება მუხლის OA-ის დროს. გლუკოკორტიკოიდის სახსრისშიდა ინექცია პირობითად, ვიდრე ძლიერად, რეკომენდირებულია ხელის OA-სთვის, როდესაც მტკიცებულების ნაკლებობაა ამ ანატომიური ადგილმდებარეობის სპეციფიკისთვის. არასაკმარისი მონაცემები არსებობს მოკლევადიანი და გრძელვადიანი მოქმედების პრეპარატებს შორის არჩევანის გასაკეთებლად, დაბალი ან მაღალი დოზებით. ბოლოდროინდელმა ანგარიშმა (28) დააყენა შესაძლებლობა, რომ სპეციფიკური სტეროიდული პრეპარატები ან სტეროიდების ინექციების კონკრეტული სიხშირე შეიძლება ხელს უწყობდეს ხრტილის დაკარგვას, მაგრამ ხმის მიმცემი საბჭო არ იყო დარწმუნებული ამ შედეგის კლინიკურ მნიშვნელობაში, კერძოდ, იმის გამო, რომ ხრტილის სისქეში ცვლილება არ უკავშირდებოდა ტკივილის და/ან ფუნქციონირების გაუარესებას, ან სხვა რადიოგრაფიულ მახასიათებლებს.

გლუკოკორტიკოიდის ულტრაბგერით გიდირებული სახსრისშიდა ინექცია ძლიერ რეკომენდებულია თეძო სახსრებში ინექციების დროს.
როდესაც ხელმისაწვდომია, ულტრაბგერითი გიდირება სტეროიდების ინექციისთვის შეიძლება დაეხმაროს პრეპარატის ზუსტად სახსარში შეყვანისთვის, მაგრამ არ მოითხოვება მუხლის და ხელის სახსრებისთვის. თუმცაღა, გამოსახულების გიდირება თეძოს სახსარში ინექციისთვის ძლიერ რეკომენდებულია.

გლუკოკორტიკოიდის სახსრისშიდა ინექციები სხვა ინექციების წინააღმდეგ, პირობითად რეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებისთვის.
OA-ის დროს როგოროც წესი, გლუკოკორტიკოიდის სახსრისშიდა ინექცია პირობითად რეკომენდებულია სხვა სახსრისშიდა ინექციებთან შედარებით, ჰიალურონის მჟავას პრეპარატების ჩათვლით. პირდაპირი შედარება ცოტაა, მაგრამ გლუკოკორტიკოიდის ინექციების ეფექტურობის მტკიცებულება მნიშვნელოვნად მაღალი ხარისხისაა, სხვა აგენტებთან შედარებით.

აცეტამინოფენი პირობითად რეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებისთვის.
კლინიკურ კვლევებში, აცეტამინოფენის ეფექტის ზომა ძალიან მცირეა, გვაცნობს რა მცირე რაოდენობით ნამკურნალევი პირების შესახებ, რომლებმაც მნიშვნელოვანი სარგებელი მიიღეს და მეტა-ანალიზმა გვამცნო, რომ აცეტამინოფენის მონოთერაპიის სახით გამოყენება შეიძლება არაეფექტური იყოს (29). ბევრ პაციენტში, გრძელვადიან მკურნალობა არ ჯობს პლაცებოთი მკურნალობას. პაციენტთა საბჭოს წევრებმა აღნიშნეს, რომ ინდივიდების უმრავლესობისთვის, აცეტამინოფენი არაეფექტურია. მათთვის, ვისაც შეზღუდული ფარმაკოლოგიური ვარიანტები აქვთ, NSAID-ების აუტანლობის ან უკუჩვენების გამო, შეიძლება აცეტამინოფენის ხანმოკლე და ეპიზოდური გამოყენება. საჭიროა რეგულარული მონიტორინგი ჰეპატოტოქსიკურობაზე პაციენტებისთვის, რომლებიც მუდმივად იღებენ აცეტამინოფენს, კერძოდ, რეკომენდებული 3 მგ-იანი დღიური გაყოფილი დოზით.

დულოქსეტინი პირობითად რეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებისთვის.
ვინაიდან, პირველად ხდებოდა მუხლთან მიმართებაში შესწავლა, მოსალოდნელია, რომ დულოქსეტინის ეფექტები სარწმუნოდ მსგავსი იქნება თეძოს ან ხელის OA-ის დროს. როდესაც ცენტრალურად მოქმედი აგენტების უმრავლესობა (მაგ., პრეგაბალინი, გაბაპენტინი, სელექტიური სეროტონინის უკუმიტაცების ინჰიბიტორები, სეროტონინის ნორეპინეფრინის უკუმიტაცების ინჰიბიტორები, და ტრიციკლური ანტიდეპრესანტები) have გამოიყენებოდა ქრონიკული ტკივილის მართვისთვის, მხოლოდ დულოქსეტინს ჰქონდა სათანადო მტკიცებულება, რომელსაც ეფუძბებოდა გამოყენების რეკომენდაციები OA-ის დროს. თუმცაღა, ყველა იმ საშუალების განხილვისას, რომლითაც OA შეიძლება გავლენას ახდენდეს ინდივიდუალ პაციენტს, საერთო გადაწყვეტილების მიღება ექიმსა და პაციენტს შორის შეიძლება მოიცავდეს ამ აგენტების განხილვასაც. ამ აგენტების გამოყენება ზოგადად ტკივილის მართვაში, შეიძლება წარმოადგენდეს OA-ის სამომავლო კვლევის სამიზნეს. მტკიცებულება გვამცნობს, რომ დულოქსეტინი ეფექტურია OA-ის მკურნალობის დროს, როდესაც ხდება მარტო ან NSAID-ებთან კომბინაციაში გამოყენება; თუმცაღა, არსებობს საკითხები ამტანობასთან და გვერდით ეფექტებთან დაკავშირებით. რეკომენდაციები არ გაკეთებულა სხვა ცენტრალური მოქმედების აგენტებისთვის, OA-სთან რელევანტობის პირდაპირი კვლევების ნაკლებობის გამო.

ტრამადოლი პირობითად რეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის დროს.
ბოლოდროინდელმა ნაშრომმა ხაზი გაუსვა არასიმსივნური ტკივილის ოპოიდებით გრძელვადიანი მართვის (3 თვიდან 1 წლამდე) სასარგებლო ეფექტების ძალიან დაბალ დონეს (30). მიუხედავად ამისა, არსებობს გარემოებები, რომელის დროსაც ტრამადოლი ან სხვა ოპოიდები შეიძლება შესაბამისი იყოს OA-ის მკურნალობის დროს, იმ სიტუაციების ჩათვლით, როდესაც პაციენტებს უკუჩვენებები აქვთ NSAID-ების მიმართ, სხვა თერაპიებს არაეფექტურად მიიჩნევენ ან არ აქვთ ხელმისაწვდომი ქირურგიული ვარიანტები. პაციენტთა საბჭოს წვლილმა მოახდინა ადიქციის განვითარების პოტენციალის გაგების მაღალი დონის დემონსტრირება, მაგრამ ასევე მოიცავდა ამ აგენტების როლის დაფასებას, როდესაც სხვა ფარმაკოლოგიური და ფიზიკური ვარიანტები არაეფექტური იყო. თუმცაღა, RCT-ის მტკიცებულება ტრამადოლისა და სხვა ოპოიდების 1 წელზე ხანგრძლივად გამოყენებასთან დაკავშირებით, არაა ხელმისაწვდომი. კლინიკურმა კვლევებმა მოახდინეს ზოგიერთი სიმპტომური ეფექტურობის დემონსტრირება, თუმცა გვერდითი ეფექტების პოტენციალთან დაკავშირებული ეჭვები კვლავ რჩება. თუკი ხდება ოპოიდების გამოყენების განხილვა, ტრამადოლი პირობითად რეკომენდებულია, არატრამადოლური ოპიოიდებთან შედარებით.

არატრამადოლური ოპიოიდები პირობითად არარეკომენდებულია მუხლის, ხელი, და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში, იმის აღიარებით, რომ მათი გამოყენება შეიძლება მოხდეს კონკრეტულ გარემოებებში, კერძოდ, როდესაც მოხდა ალტერნატივების ამოწურვა.
როგორც ზემოთ აღინიშნა, მტკიცებულება გვამცნობს ოპოიდებით ხანგრძლივი თერაპიის ძალიან მცირე სარგებელს და ტოქსიკურობისა და დამოკიდებულების მაღალ რისკს. შესაძლოდ დაბალი დოზების გამოყენება, უმცირესი შესაძლო დროის მანძილზე კეთილგონივრულია, განსაკუთრებით მას შემდეგ, რაც ბოლოდროინდელი სისტემური მიმოხილვა და მეტა-ანალიზი გვამცნობს, რომ ტკივილი ნაკლებად მსუბუქდება უფრო ხანგრძლივი კვლევების დროს, არასიმსივნური ტკივილის მკურნალობისას (30).
ქოლხიცინი პირობითად არარეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
ორი ძალიან მცირე ზომის კვლევა გვამცნობს ქოლხიცინის ანალგეზიურ სასარგებლო მოქმედებას OA-ის დროს, მაგრამ მონაცემთა ხარისხი დაბალი იყო. ამასთან, პოტენციური არასასურველი ეფექტები, ასევე, პრეპარატთა ურთიერთქმედება, გვხვდება ქოლხიცინის გამოყენებისას.

თევზის ქონი პირობითად არარეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
თევზის ქონი ყველაზე ფართოდ გამოყენებადი საკვები დანამატია აშშ-ში (31). მიუხედავად მისი პოპულარობისა, მხოლოდ 1 გამოქვეყნებული კვლევა ეხება მის პოტენციურ როლს OA-ის დროს. ამ კვლევამ ვერ აჩვენა თევზის ქონის უფრო მაღალი დოზის მეტი ეფექტი, დაბალ დოზასთან შედარებით.

D ვიტამინი პირობითად არარეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
მრავალმა კვლევამ OA-ის დროს მოახდინა D ვიტამინით მკურნალობის მცირე ეფექტის დემონსტრირება, მაშინ, როდესაც სხვებმა არ აჩვენა რაიმე სარგებლის არქონა და კვლევების მონაცემების პულირებამ ნულოვანი შედეგები მოგვცა. ამასთან, გვამცნო D ვიტამინის დამატების შესახებ შეზღუდული და კითხვის ნიშნის ქვეშ არსებული სარგებლის შესახებ, სხვა კონტექსტშიც (32,33).

ბისფოსფონატები ძლიერ არარეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
მიუხედავად იმისა, რომ მხოლოდ ერთი მცირე ზომის კვლევა აჩვენებს პერორალური ბისფოსფონატის პოტენციურ ანალგეზიურ სარგებელს OA-ის დროს, უფრო მეტი მონაცემი გადაწონის, რომ არ ხდება ტკივილის ან ფუნქციონალური გამოსავლების გაუმჯობესება.

გლუკოზამინი ძლიერ არარეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
გლუკოზამინის ფარმაცევტული ხარისხის პრეპარატები ხელმისაწვდომია და შეისწავლება მრავალ კვლევაში. თუმცაღა, ეფექტურობის შედეგები, რომლებიც მოხსენებულია მწარმოებლების მიერ დაფინანსებულ კვლევებში, განსხვავდებოდა საჯაროდ დაფინანსებული კვლევებისგან, რამაც სერიოზული ეჭვები გააჩინა პუბლიკაციების მიკერძოებულობაზე (34,35). ამასთან, ნათელი ბიოლოგიური გაგების ნაკლებობა, თუ როგორი განსხვავება შეიძლება იყოს ეფექტურობაში, გამოყენებული მარილის ტიპის მიხედვით, ნაკლებადაა შესწავლილი. მონაცემები, რომელსაც მიკერძოების უმცირესი რისკი აქვთ, არ აჩვენებენ რაიმე მნიშვნელოვან სარგებელს პლაცებოსთან მიმართებაში. ეს რეკომენდაციები წარმოადგენენ გლუკოზამინის გამოყენების შესახებ მანამდე წარმოდგენილი პირობითად არარეკომენდირების სახეცვლილ ვარიანტს. მტკიცებულების წონა ასახავს ეფექტურობის ნაკლებობას და დიდ პლაცებოს ეფექტს. მიუხედავად ამისა, გლუკოზამინი რჩება აშშ-ში ყველაზე ფართოდ გამოყენებულ საკვებ დანამატად (31), და კლინიკოსებმა უნდა იცოდნენ, რომ ბევრი პაციენტი გლუკოზამინს ეფექტურად მიიჩნევს. ასევე, პაციენტები ხშირად მიიჩნევენ, რომ გლუკოზამინის სხვა ფორმულები უკავშირდება ეფექტურობის განსხვავებულ დონეს და რჩევვისთვის ბრენდებსა და მწარმოებლებს მიმართავენ. გლუკოზამინის პოტენციური ტოქსიკურობა დაბალია, თუცაღა, ზოგიერთ პაციენტში, რომლებიც გლუკოზამინს იღებენ, შეიძლება ნანახი იყოს შრატში გლუკოზის დონის მცირე მატებები (36).

ქონდროიტინის სულფატი ძლიერ არარეკომენდებულია მუხლი და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში, ვინაიდან წარმოადგენს კომბინაციურ პროდუქტებს, რომლებიც მოიცავენ გლუკოზამინსა და ქონდროიტინის სულფატს, მაგრამ პირობითად რეკომენდებულია ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
მხოლოდ ერთი კვლევა გვამცნობდა ხელის OA-ის დროს ქონდროიტინის სულფატის ანალგეზიური ეფექტის შესახებ, ზიანის რაიმე მტკიცებულების გარეშე.

ჰიდროქსიქლოროქინი ძლიერ არარეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
ჰიდროქსიქლოროქინის კარგი დიზაინის მქონე RCT-ებმა, რომლებიც ჩატარდა ხელის ეროზიული OA-ის მქონე პაციენტთა ჯგუფში, არ აჩვენა ეფექტურობა.

მეთოტრექსატი ძლიერ არარეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
მეთოტრექსატის კარგი დიზაინის მქონე RCT-ებმა, რომლებიც ჩატარდა ხელის ეროზიული OA-ის მქონე პაციენტთა ჯგუფში, არ აჩვენა ეფექტურობა.

სახსრისშიდა ჰიალურონის მჟავას ინექციები პირობითად არარეკომენდებულია მუხლის და/ან პირველი CMC სახსრის OA-ის მქონე პაციენტებში და ძლიერ არარეკომენდირებულია თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში.
წინა სისტემურ მიმოხილვაში, OA-ის დროს ჰიალურონის მჟავას ინექციების თვალსაჩინო სარგებლის შესახებ იყო მოხსენებული. თუმცაღა, ამ ანგარიშებში არ იყო გათვალისწინებული ინდივიდუალური პირველადი კვლევების მიკერძოებულობის რისკი. ჩვენმა მიმოხილვამ აჩვენა, რომ სარგებელი შეზღუდული იყო კვლევებში, რომლებშიც მიკერძოებულობის უფრო მაღალი რისკი იყო: როდესაც ხდებოდა მიკერძოებულობის უფრო დაბალი რისკის მქონე კვლევებით შეზღუდვა, მეტა-ანალიზი აჩვენებდა, რომ ჰიალურონის მჟავას ინექციების ეფექტურობის ზომა, მარილხსნარის ინექციებთან შედარებით, ნულისკენ ისწრაფოდა (37). ის შედეგი, რომ საუკეთესო მტკიცებულება ვერ ამტკიცებს სარგებელს და რომ ზიანი შეიძლება უკავშირდებოდეს ამ ინექციებს, ახდენს რეკომენდაციის მოტივირებას, ამ მკურნალობის გამოყენების წინააღმდეგ.
მრავალ პროვაიდერს სურს ჰიალურონის მჟავას ინექციების ვარიანტების ქონა, როდესაც გლუკოკორტიკოიდის ინექციებს ან სხვა ინტერვენციებს არ აქვთ შედეგი სახსრის ადგილობრივი სიმპტომების კონტროლირებაში. კლინიკურ პრაქტიკაში, ჰიალურონის მჟავას ინექციების გამოყენების არჩევა მუხლის OA-ის დროს იმ პაციენტში, რომელსაც უკვე არასათანადო საპასუხო რეაქცია ჰქონდა არაფარმაკოლოგიური თერაპიების, ადგილობრივი და პერორალური NSAID-ების, და სახსრისშიდა სტეროიდების მიმართ, შეიძლება განხილულ იქნას უფრო სასიკეთოდ, ვიდრე საერთოდ ინტერვენციის გარეშე ყოფნა, კერძოდ, სახსრისშიდა ჰიალურონის მჟავას ინექციების კონტექსტუალური ეფექტების გავლენის გათვალისწინებით (38). პირობითად არარეკომენდირება შეესაბამება ჰიალურონის მჟავას ინექციების გამოყენებას, ერთობლივად გადაწყვეტილების მიღების კონტექსტში, რომელიც აღიარებს ამ მკურნალობის სარგებლის შეზღუდულ მტკიცებულებას, როდესაც სხვა ალტერნატივები ამოიწურა ან წარუმატებელი იყო და ვერ მოახერხა დამაკმაყოფილებელი სარგებლის მოწოდება. პირობითად არარეკომენდირება არ ნიშნავს იმას, რომ გავლენა უნდა ჰქონდეს დაზღვევის მიერ დაფარვის შესახებ გადაწყვეტილებებზე.
ამის საწინააღმდეგოდ, სარგებლის ნაკლებობის მტკიცებულება უფრო მაღალი ხარისხისაა, ჰიალურონის მჟავას თეძოში ინექციებთან მიმართებაში. ამგვარად, ჩვენ ძლიერ რეკომენდაციას არ ვუწევთ ჰიალურონის მჟავას ინექციებს თეძოს OA-ის დროს.

სახსრისშიდა ბოტულინის ტოქსინის ინექციები პირობითად არარეკომენდებულია მუხლის და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში.
მუხლის ან თეძოს OA-ის დროს სახსრისშიდა ბოტულინის ტოქსინით მკურნალობის შესახებ კვლევების მცირე რაოდენობა გვამცნობს ეფექტურობის ნაკლებობას. ეს მკურნალობა არ შეფასებულა ხელის OA-ის დროს და, ამგვარად, რეკომენდაციები არ გაკეთებულა ხელის OA-ისთვის.

პროლოთერაპია პირობითად არარეკომენდებულია მუხლი და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში.
კვლევების შეზღუდული რაოდენობა, რომლებიც მოიცავს მონაწილეთა მცირე რაოდენობას, აჩვენებენ პროლოთერაპიის მცირე ეფექტურობას მუხლის ან თეძოს OA-ის დროს. თუმცაღა, ინექციის გრაფიკები, ინექციის ადგილები და შესადარებლები მნიშვნელოვნად ვარირებდა კვლევებს შორის. ეს მკურნალობა არ შეფასებულა ხელის OA-ის დროს და, ამგვარად, რეკომენდაციები არ გაკეთებულა ხელის OA-ისთვის.

თრომბოციტებით გამდიდრებული პლაზმით მკურნალობა ძლიერ არარეკომენდებულია მუხლის და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში.
ზემოთ განხილული სახსრისშიდა თერაპიებისგან განსხვავებით, ესაა ეჭვი ჰეტეროგენულობასა და სტანდარტიზაციის ნაკლებობასთან დაკავშირებით თრომბოციტებით გამდიდრებული პლაზმის ხელმისაწვდომ პრეპარატებში, ასევე, გამოყენებულ ტექნიკებთან მიმართებაში, რაც ართულებს იმის იდენტიფიცირებას, თუ რისი ინექცია კეთდება. ეს მკურნალობა არ შეფასებულა ხელის OA-ის დროს და, ამგვარად, რეკომენდაციები არ გაკეთებულა ხელის OA-ისთვის.

ღეროვანი უჯრედების ინექციები ძლიერ არარეკომენდებულია მუხლი და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში.
არსებობს ეჭვები ღეროვანი უჯრედების ინექციების ხელმისაწვდომი პრეპარატების ჰეტეროგენულობასა და სტანდარტიზაციის ნაკლებობასთან, ასევე გამოყენებულ ტექნიკასთან დაკავშირებით. მკურნალობა არ შეფასებულა ხელის OA-ის დროს და, ამგვარად, რეკომენდაციები არ გაკეთებულა ხელის OA-ისთვის.

სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორის ინჰიბიტორები და ინტერლეიკინი-1-ის რეცეპტორის ანტაგონისტები ძლიერ არარეკომენდებულია მუხლის, თეძოს, და/ან ხელის OA-ის მქონე პაციენტებში.
სიმსივნის ნეკროზის ფაქტორის ინჰიბიტორები და ინტერლეიკინი-1-ის რეცეპტორის ანტაგონისტები შესწავლილი იყო კვლევებში, რომლებიც შეისწავლიდნენ გამოყენების როგორც კანქვეშა, ისე სახსრისშიდა გზებს. ეფექტურობის დემონსტრირება არ მომხდარა, ხელის ეროზიული OA-ის ჩათვლით. თუმცაღა, იმ პირობებში, რომ ცნობილია ტოქსიკურობის რისკები, ძლიერ არარეკომენდირებულია მათი გამოყენება OA-ის ნებისმიერი ფორმის დროს.
თავდაპირველი დაკვირვებები, რომლებიც მიმართულია ანტი-ნერვული ზრდის ფაქტორის (ანტი-NGF) აგენტებზე, გვამცნობენ, რომ შეიძლება მოხდეს მნიშვნელოვანი ანალგეზიური სარგებლის მიღება, მაგრამ შეიძლება წამოიჭრას არასრულყოფილად განმარტებული უსაფრთხოების საკითხები. ამ აგენტებით ნამკურნალევი პაციენტების მცირე ჯგუფს განუვითარდა სახსრის სწრაფი დესტრუქცია, რამად გამოიწვია სახსრის ნაადრევი შეცვლა. ამის შედეგად, FDA-მ დროებით შეაჩერა ანტი-NGF-ის კლინიკური კვლევები, მაგრამ კვლევები განახლდა, ეფექტურობისა და უსაფრთხოების მონაცემების მიმდინარე შეგროვებასთან ერთად. ვინაიდან FDA-ის მიერ ამ აგენტებიდან არც ერთი არ დამტკიცებულა გამოყენებისთვის და გრძელვადიანი მონაცემები არაა ხელმისაწვდომი, ლიტერატურის მიმოხილვის მომენტისთვის, ჩვენ არ შეგვიძლია რეკომენდაციების გაკეთება, ანტი-NGF თერაპიასთან დაკავშირებით.

დისკუსია
OA-ის მართვის შესახებ 2019 წლის ეს ACR/AF რეკომენდაციები ეფუძნება ფიზიკური, საგანმანათლებლო, ქცევითი, ფსიქოსოციალური, ფსიქოსომატური, და ფარმაკოლოგიური ინტერვენციების საუკეთესო ხელმისაწვდომ მტკიცებულებებს სარგებლის, უსაფრთხოებისა და ამტანობის შესახებ, ასევე, კლინიკური ექსპერტების მსჯელობის კონსენსუსს. გამოყენებულმა GRADE მიდგომამ, მოგვაწოდა სრულყოფილი, მკაფიო და გამჭვირვალე მეთოდოლოგია OA-ის მართვის შესახებ რეკომენდაციების შემუშავებისთვის. ნებისმიერთი ან რამდენიმე ინტერვენციის არჩევა შეიძლება ვარირებდეს დაავადების მიმდინარეობის ან პროვაიდერის უპირატესობების მიხედვით, და იგი ოპტიმალურად შეირჩევა გადაწყვეტილების ერთობლივი მიღების შედეგად.
ხმის მიმცემმა საბჭომ ძლიერი რეკომენდაცია გაუწია პაციენტებს, რათა მათ მონაწილეობა მიიღონ რეგულარულ, მიმდინარე სავარჯიშო პროგრამაში. ლიტერატურა მხარს უჭერს ვარჯიშების შერჩევას ფართო მენიუდან OA-ის მქონე პაციენტებში. სავარჯიშო პროგრამის ეფექტურობა ძლიერდება, როდესაც პაციენტის უპირატესობები და სავარჯიშო პროგრამებზე წვდომაა გათვალისწინებული, ასევე, როდესაც ხდება მათზე ზედამხედველობა ან დაწყვილება თვითეფექტურობის, თვითმართვის ან წონაში კლების პროგრამებთან. ასევე, ძლიერი რეკომენდაციები გაკეთდა წონაში კლებასთან მიმართებაშუ, მუხლი და/ან თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებში, რომლებსაც აქვთ ჭარბი წონა ან სიმსუქნე, თვითეფექტიანობისა და თვითმართვის პროგრამების, ტაი-ჩის, ხელჯოხის გამოყენების, პირველი CMC სახსრის ორთოზების, ტიბიოფემორალური ფიქსირების, ტოპიკური NSAID-ებისთვის, მუხლის OA-სთვის და პერორალური NSAID-ებისთვის, ხელის, მუხლის, და/ან თეძოს OA-სთვის, და გლუკოკორტიკოიდის სახსრისშიდა ინექციებისთვის, მუხლის და/ან თეძოს OA-სთვის. ხმის მიმცემმა საბჭომ პირობითი რეკომენდაციები გასცა ბალანსირებაში ვარჯიშების, იოგის, CBT-ის, კინეზიოგადახვევის, ორთოზებისთვის ხელის სახსრებისთვის, გარდა პირველი CMC-ისა, პატელოფემორალური ფიქსირების, აკუპუნქტურის, თერმული მოდალობების, რადიოსიხშირული აბლაციის, ტოპიკური NSAID-ების, სახსრისშიდა სტეროიდების ინექციების და ქონდროიტინის სულფატისთვის, ხელის OA-სთვის, ტოპიკური კაპსაიცინისთვის, მუხლის OA-სთვის, აცეტამინოფენის, დულოქსეტინის, და ტრამადოლისთვის. რეკომენდაციები გვაწვდის ვარიანტების დიდი რაოდენობას, OA-ის მართვაზე სრულყოფილი მიდგომისთვის, მოიცავს რა საგანმანათლებლო, ფიზიკური, ქცევითი, ფსიქოსოციალური, ფსიქოსომატური, და ფარმაკოლოგიური ინტერვენციების გამოყენებას. ზოგიერთი ამ ინტერვენციის ხელმისაწვდომობა, წვდომა და ფინანსური ხელმისაწვდომობა ვარირებს, მაგრამ მრავალ თემში AF, ასევე, ადგილობრივი საავადმყოფოები და ჯანდაცვის სხვა სააგენტოები სთავაზობენ თვითეფექტიანობისა და თვითმართვის პროგრამებს.
უფრო მეტად შეზღუდული დაავადების მქონე ზოგიერთ პაციენტში, რომლებშიც პრეპარატებია საჭირო, ტოპიკური NSAID-ები წარმოადგენს ყველაზე სათანადო პირველად არჩევანს. სხვებისთვის, კერძოდ, თეძოს OA-ის ან პოლიარტიკულარული ჩართულობით, პერორალური NSAID-ები უფრო შესაბამისია. სხვა პერორალური აგენტების, კერძოდ, აცეტამინოფენისა და ოპიოდიების, სათანადო გამოყენება გააგრძელებს განვითარებას (39–41).
მიუხედავად იმისა, რომ მრავალი ვარიანტია ხელმისაწვდომი, ზოგიერთი პაციენტი მაინც სუსტად ახდენს სიმპტომების კონტროლს; სხვები განიცდიან არასასურველ ეფექტებს ხელმისაწვდომი ინტერვენციებისგან. ამ მდგომარეობის მქონე პაციენტების მკურნალმა კლინიკოსებმა უნდა აირჩიონ ზიანის ნაკლები რისკის მქონე ინტერვენციები, მაგრამ როგორც კლინიკოსები, ისე პაციენტები შეიძლება არ იყვნენ კმაყოფილები ამ ვარიანტებით და არ იყვნენ დარწმუნებულნი, თუ რა არჩევანი გააკეთონ მათ შორის. არსებობს ამ მტკიცებულების ურთიერთსაწინააღმდეგო ინტერპრეტაცია, კერძოდ, გლუკოზამინის და ქონდროიტინის, აკუპუნქტურის, და სახსრისშიდა ჰიალურონის მჟავას ინექციების გამოყენებისას. მიუხედავად ამისა, მკურნალობის გაიდლაინის განახლების პროცესი, საუკეთესო პრაქტიკების შესახებ ლიტერატურის შესწავლის და ცოდნაში კრიტიკული შეუსაბომების იდენტიფიცირების შესაძლებლობას იძლევა. მეტიც, იგი ხაზს უსვამს მიმდინარე, სათანადოდ დაფინანსებული, მაღალი ხარისხის კლინიკური კვლევის საჭიროებას უსვამს ხაზს, ასევე, მკურნალობის ახალი მოდალობების შემუშავებას, რათა მოხდეს ართრიტის ყველაზე გავრცელებული ფორმის ადამიანურ და ეკონომიკურ გავლენაზე ზემოქმედება.
ჯერ კიდევ არ მომხდარა ეფექტური დაავადების მამოდიფიცირებელი აგენტების იდენტიფიცირება OA-სთვის, მიუხედავად იმისა, რომ მე-2 და მე-3 ფაზის კვლევები რეალიზდება, და ამ დროისთვის, პრევენციული სტრატეგიები ფოკუსირდება წონის მართვასა და დაავადების პრევენციაზე. უფრო ეფექტური თერაპიების შემუშავება, რომლებიც OA-ის მქონე პაციენტების მიმართ უფრო ნატიფი და ინდივიდუალური მიდგომის შესაძლებლობას იძლევა, ელოდება სამომავლო კვლევების შედეგებს. კვლევების მნიშვნელოვან მიმართულებებს წარმოადგენს უფრო ვარჯიშების ოპტიმალური სახეობის სრულყოფილ გაგებას და მოდიფიკაციებს, რომელთა გამოყენებაც უნდა მოხდეს დაავადების ადგილმდებარეობისა და სიმძიმის გათვალისწინება, ვარჯიშის ინტენსივობის შესწავლა, რომელიც ოპტიმალური იქნება კონკრეტული ინდივიდისთვის (https://health.gov/paguidelines/second-edition/report.aspx), ოპტიმალური ფეხსაცმლის განსაზღვრა, მუხლის და თეძოს OA-ის მქონე პაციენტებისთვის და ფეხსაცმელსა და ვარჯიშს შორის კავშირის განსაზღვრა, მკაცრი RCT-ების ჩატარება ფიზიკური მოდალობების ვარიანტებისთვის ხელის OA-ის დროს, რაც უფრო ფართოს აფასებს გამოსავლებს, დაცემის პრევენციის ჩათვლით, პერორალური, ადგილობრივი, და საინექციო აგენტების ოპტიმალური გამოყენების შეფასება, როგორც მხოლოდ მათი, ისე კომბინაციაში გამოყენებისას, ინტეგრაციული მედიცინის უკეთესი გაგება, მასაჟის, ჰერბალური პროდუქტების, სამედიცინო მარიხუანას და დამატებითი ფსიქოსომატური ინტერვენციების ჩათვლით, და მოქმედების ახალი მექანიზმის მქონე აგენტების გამოკვლევა, პრევენციისა და მკურნალობისთვის.
დასკვნის სახით, ოპტიმალური მართვა მოითხოვს სრულყოფილ, მულტიმოდალურ მიდგომას, ხელის, თეძოს, და/ან მუხლის OA-ის მქონე პაციენტებისთვის, რომელთა შეთავაზებაც ხდება პაციენტებთან ერთად ერთობლივი გადაწყვეტილების მიღების კონტექსტში, რათა მოხდეს ყველაზე უსაფრთხო და ეფექტური მკურნალობის შერჩევა. უნდა მოხდეს მრავალი კვლევის ჩატარება, რათა გაჩნდეს უფრო ეფექტური ვარიანტების შემუშავება, მსოფლიოს მასშტაბით ოსტეოართრიტის მქონე მილიონობით ადამიანისთვის.
დანართი. თერაპიები, რომლებიც დამტკიცდა ორიგინალი ლიტერატურის სისტემური მიმოხილვის შემდეგ, არაა ჩართული ამ რეკომენდაციებში.

მადლიერება
მადლობას ვუხდით ნენსი ბეიკერს [Nancy Baker], ScD, MPH, OTR/l, ივონ გოლაითლის [Yvonne Golightly], PT, MS, PhD, თომას შნიტცერს [Thomas Schnitzer], MD, PhD, და ჩენჩენ ვანგს [ChenChen Wang], MD, MSc (ავტორებთან ჯოელ ბლოკთან [Joel Block], MD, ლეი კალაჰანთან [Leigh Callahan], PhD, კეროლ დოდჯთან [Carole Dodge], OT, CHT, დევიდ ფელსონთან [David Felson], MD, MPH, ვილიამ ფ. ჰარვისთან [William F. Harvey], MD, MSc, ედვარდ ჰერციგთან [Edward Herzig], MD, მარკ ც. ჰოჩბერგთან [Marc C. Hochberg], MD, MPH, შერონ ლ. კოლასინსკისთან [Sharon L. Kolasinski], MD, ც. კენტ კვოჰთან [C. Kent Kwoh], MD, ამანდა ე. ნელსონთან [Amanda E. Nelson], MD, ტუჰინა ნეოგთან [Tuhina Neogi], MD, PhD, კეროლ ოტისთან [Carol Oatis], PT, PhD, ჯონათან სამუელსთან [Jonathan Samuels], MD, დანიელ ვაითთან [Daniel White], PT, ScD, და ბარტონ ვაისთან [Barton Wise], MD, PhD ერთად) ექსპერტულ საბჭოში მუშაობისთვის. მადლობას ვუხდით სიუზან შრანდტს [Suzanne Schrandt], ენჯი ბოტო-ვან ბედმენს [Angie Botto-van Bemden], და ჯაფ მარის [Jaffe Marie] ართრიტის ფონდთან ერთად, მათი ჩართულობისთვის გაიდლაინის შემუშავების პროცესში. მადლობას ვუხდით პაციენტებს, რომლებმაც (ავტორ კეთლინ გელართან [Kathleen Gellar] ერთად) მონაწილეობა მიიღეს პაციენტთა საბჭოს შეხვედრაში: სინდი კოპენჰეივერს [Cindy Copenhaver], LMT, დონა დერნიერს [Donna Dernier], ფლეტჩერ ჯონსონს [Fletcher Johnson], ნენსი ჯ. მეიერს [Nancy J. Maier], ტრევის სალმონს [Travis Salmon], ელაიზა სარგენტს [Elise Sargent], და ლინდა ვოლსს [Linda Walls]. მადლობას ვუხდით ACR-ის პერსონალს, რეგინა პარკერის [Regina Parker] ჩათვლით, პირისპირ შეხვედრების ორგანიზებაში დახმარებასა და პროექტის ადმინისტრაციული ასპექტების კოორდინირებისთვის და რობინ ლეინს [Robin Lane] ხელნაწერის მომზადებაში დახმარებისთვის. მადლობას ვუხდით ჯანეტ ვოთერსს [Janet Waters] ლიტერატურის ძიების სტრატეგიის შემუშავებაში დახმარებისა და ლიტერატურის მოძიებისა და განახლებისთვის, და ჯანეტ ჯოისს [Janet Joyce] ლიტერატურის ძიების სტრატეგიის რეცენზირებისთვის.

ლიტერატურის ნუსხა იმყოფება რედაქციაში

Arthritis Care Res (Hoboken). 2020 Feb;72(2):149-162.

მთავარია, რომ ტოფაციტინიბის რეკომენდირებული ინდუქციური დოზა არის 10 მგ დღეში ორჯერ, 8 დღის განმავლობაში; შერჩეულ შემთხვევებში, სადაც მოკრძალებული საპასუხო რეაქცია განვითარდა თავდაპირველ 8-კვირიან თერაპიაზე, ტოფაციტინიბის უფრო მაღალი დოზა შეიძლება განიხილოს, ჯამში, 16 კვირის განმავლობაში. ხანგრძლივი შენარჩუნებისთვის, პაციენტების უმრავლესობისთვის, რეკომენდირებულია 5 მგ ტოფაციტინიბი, დღეში ორჯერ; უფრო მაღალი დოზები შეიძლება მოიაზროს პაციენტებში, რომლებმაც დაკარგეს საპასუხო რეაქცია დღეში ორჯერ 5 მგ-ის დოზაზე, პრეპარატის რისკების და სარგებლის ფრთხილად განსჯის შემდეგ. უფრო მაღალ დოზებზე, მოსალოდნელია ფილტვის ემბოლიზმისა და ყველა მიზეზით სიკვდილის რისკის გაზრდა.
ამ რეკომენდაციის საერთო მტკიცებულების ხარისხი ზომიერი იყო, როგორც რემისიის ინდუქციის, ისე შენარჩუნებისთვის. მიუხედავად იმისა, რომ კვლევების უმრავლესობა იყო რეგისტრირებული, რომლებსაც ასპონსორებდა ინდუსტია, არ ყოფილა მნიშვნელოვანი მიკერძოებები, შეუსაბამობა თუ არაპირდაპირობა. მტკიცებულება უზუსტობის გამო დაქვეითდა, ყველა შესადარებელი მოვლენის მცირე რაოდენობის გამო (<200), რაც ხელს უშლიდა ოპტიმალური საინფორმაციო ზომის მიღწევას.

2ა. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ რეაქცია ბიოლოგიურ აგენტებზე, AGA გვთავაზობს ინფლიქსიმაბის ან ვედოლიზუმაბის გამოყენებას, ადალიმუმაბთან შედარებით, რემისიის ინდუქციისთვის. (პირობითი რეკომენდაცია, ზომიერი ხარისხის მტკიცებულება)
კომენტარი: პაციენტებში, განსაკუთრებით მათში, ვისაც ნაკლებად მძიმე დაავადება აქვთ, რომლებიც უპირატესობას ანიჭებენ თვითადმინისტრირებულ კანქვეშა ინექციის მოსახერხებლობას, და ნაკლებ ღირებულებას, პრეპარატების შედარებით ეფექტურობას, გონივრული ალტერნატივის სახით, შეიძლება ადალიმუმაბის შერჩევა.

2ბ. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ რეაქცია ბიოლოგიურ აგენტებზე, AGA რეკომენდაციას იძლევა, რომ ტოფაციტინიბის გამოყენება შეიძლება მხოლოდ კლინიკური ან რეგისტრირებული კვლევის ფარგლებში. (რეკომენდაცია არ არის, გარღვევა ცოდნაში)
კომენტარი: FDA-ის განახლებული რეკომენდაციები (2019 წლის 26 ივლისი) ტოფაციტინიბის გამოყენების ჩვენებებისთვის წყლულოვანი კოლიტის დროს, რეკომენდაციას იძლევა მის გამოყენებაზე, მხოლოდ TNF-a ანტაგონისტების წარუმატებლობის ან აუტანლობის შემდეგ.

ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრული ამბულატორიული პაციენტებში, რომლებსაც არ აქვთ საპასუხო რეაქცია ბიოლოგიური აგენტების მიმართ, გაიდლაინის პანელი გვთავაზობს ინფლიქსიმაბის ან ვედოლიზუმაბის გამოყენებას ადალიმუმაბთან შედარებით, რემისიის ინდუქციისთვის. ტოფაციტინიბის დამტკიცებული ჩვენებისთვის, მხოლოდ პაციენტებში, TNF-a ანტაგონისტების წარუმატებლობის ან აუტანლობის შემდეგ, FDA-ის განახლებული დოკუმენტის საფუძველზე, გაიდლაინის პანელი რეკომენდაციას იძლევა, რომ ტოფაციტინიბის ნებისმიერი გამოყენება ბიოლოგიური ნივთიერებების მიმართ უპასუხო UC-ის მქონე პაციენტებში, ყურადღებით უნდა იყოს დაკვირვებული, კლინიკური ან რეგისტრირებული კვლევის ფარგლებში. ამჟამად, როგორც ინფლიქსიმაბი და ვედოლიზუმაბი წარმოადგენს ინტრავენურ პრეპარატებს, რომლებიც საჭიროებენ ინფუზიებს, რაც შეიძლება ზოგიერთი პაციენტისთვის მოუხერხებელი იყოს. ამ პაციენტებში, განსაკუთრებით მათში, ვისაც ნაკლებად მძიმე დაავადება აქვთ, რომლებიც უპირატესობას ანიჭებენ თვითადმინისტრირებულ ინექციურ თერაპიას, ადალიმუმაბი შეიძლება წარმოადგენდეს გონივრულ ალტერნატიულ ვარიანტს, პირველი ხაზის ბიოლოგიური თერაპიისთვის.
პირისპირ კვლევებში, რომლებიც ადარებენ ვედოლიზუმაბსა და ადალიმუმაბს ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე პაციენტებში (VARSITY), კლინიკური რემისიის სიხშირე 52-ე კვირაზე მნიშვნელოვნად მაღალი იყო ვედოლიზუმაბით ნამკურნალევ პაციენტებში, ადალიმუმაბით ნამკურნალევ პაციენტებთან შედარებით (34.2% vs 24.3%; RR, 1.41; 95% CI, 1.10–1.81), ბიოლოგიური მკურნალობის მიმართ პასუხის არმქონე პაციენტებში. სხვა შედარებისთვის, შედარებითი ეფექტურობის მტკიცებულება მოპოვებულია ქსელური მეტა-ანალიზიდან [13]. ქსელური მეტა-ანალიზი შეიძლება დაგვეხმაროს რამდენიმე ინტერვენციის შედარებითი ეფექტურობის შედარებაში და მტკიცებულების სინთეზირებაში, RCT-ების ქსელში, განსაკუთრებით იმ შემთხვევაში, როდესაც პირდაპირი მტკიცებულება სუსტია (ან არ არის) [14]. კონკურენტული ინტერვენციების ამგვარი არაპირდაპირი შედარებები, რომლებიც რეგულირდება საერთო კონტროლით, როგორიცაა პლაცებო, შეიძლება გათვალისწინებული იყოს სხვადასხვა კვლევებში მონაწილე პაციენტების საპროგნოზო მახასიათებლებში. ანალიზი მოიცავდა 15 RCT-ს, საერთო ჯამში, 3747 ბიოლოგიური ნივთიერებებისადმი საპასუხო რეაქციის არმქონე ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე პაციენტით, რომლებსაც მკურნალობდნენ ინფლიქსიმაბით (4 კვლევა, 667 პაციენტი), ადალიმუმაბით (4 კვლევა, 1046 პაციენტი), გოლიმუმაბით (2 კვლევა, 586 პაციენტი), ვედოლიზუმაბით (3 კვლევა, 630 პაციენტი), ტოფაციტინიბით (2 კვლევა, 520 პაციენტი), და უსტეკინუმაბით (1 კვლევა, 298 პაციენტი) (იხილეთ ტექნიკური მიმოხილვა).
ინდუქციური თერაპიის მტკიცებულების ამ ერთობლიობისთვის, კვლევის დიზაინი, მონაწილეთა მახასიათებლები, ინტერვენციები, შესადარებლები და კვლევის გამოსავლები ინფლიქსიმაბის, ადალიმუმაბის, გოლიმუმაბის, ვედოლიზუმაბისა, და უსტეკინუმაბისთვის გონივრულად მსგავსად იქნა მიჩნეული, რათა მომხდარიყო არაპირდაპირი შედარება. ამის საწინააღმდეგოდ, ტოფაციტინიბის კვლევა არ იქნა მიჩნეული მსგავსად, ვინაიდან ისინი მკაცრად იყენებდნენ რექტალური სისხლდენის 0 ქულას გამოსავლის შეფასებისთვის (სხვა კვლევისგან განსხვავებით, რომელიც რექტალური სისხლდენის 0 ან 1 ქულას ითვალისწინებდა გამოსავლის შეფასებაში). ამ ანალიზის დეტალებისთვის, იხილეთ ტექნიკური მიმოხილვა და ტექნიკური მიმოხილვის ცხრილები 3-5 [1]. ქსელურ მეტა-ანალიზში ვარაუდების ზომიერი სარწმუნოობა იყო, მოხდა ინფლიქსიმაბის უპირატესობის დემონსტრირება, ადალიმუმაბთან შედარებით (შანსების თანაფარდობა [OR], 2.10; 95% CI, 1.16–3.79) (მტკიცებულება დაქვეითდა სერიოზული უზუსტობის გამო). უნდა აღინიშნოს, რომ ამ კლინიკურ კვლევაში, მკურნალობა არ იყო ოპტიმიზირებული პრეპარატის კონცენტრაციების შეთავასებისთვის; შესაძლებელია, რომ ინფლიქსიმაბის, ადალიმუმაბისა, და გოლიმუმაბის ეფექტურობა შეიძლება შედარებადი იყოს პაციენტებში, რომლებმაც მიიღეს პრეპარატის სათანადო კონცენტრაციები, ქმედებების მსგავსი მექანიზმის პირობებში.

2c. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, რომლებიც მანამდე ინფლიქსიმაბს იღებდნენ, კერძოდ, მათში, ვისაც თავდაპირველად არ ჰქონია საპასუხო რეაქცია, AGA გვთავაზობს უსტეკინუმაბის ან ტოფაციტინიბის გამოყენებას, ვედოლიზუმაბთან ან ადალიმუმაბთან შედარებით, რემისიის ინდუქციისთვის. (პირობითი რეკომენდაცია, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება)
კომენტარი: პაციენტებში, განსაკუთრებით მათში, ვისაც ნაკლებად მძიმე დაავადება აქვთ, რომლებიც უპირატესობას ანიჭებენ პრეპარატების პოტენციურ უსაფრთხოებას, და ნაკლებად აფასებენ პრეპარატების შედარებით ეფექტურობას, გონივრულად უნდა შერჩეულ იქნას ვედოლიზუმაბი, ალტერნატივის სახით.

ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრული ამბულატორიული პაციენტებში რომლებიც მანამდე ინფლიქსიმაბს იღებდნენ, განსაკუთრებით მათში, ვისაც თავდაპირველად საპასუხო რეაქცია არ ჰქონდა, გაიდლაინის პანელი გვთავაზობს უსტეკინუმაბის ან ტოფაციტინიბის გამოყენებას, ვედოლიზუმაბთან ან ადალიმუმაბთან შედარებით, რემისიის ინდუქციისთვის.
VARSITY კვლევაში, პაციენტების დაახლოებით 21% მანამდე ნამკურნალები იყო TNF-a ანტაგონისტით, რომელიც ადალიმუმაბისგან განსხვავდებოდა. ამ პაციენტებში არ ყოფილა მნიშვნელოვანი განსხვავება 52-ზეე კვირაზე კლინიკური რემისიის მიღწევის სიხშირეებში (20.3%, 16.0%-ის წინააღმდეგ), და საერთო მტკიცებულება მიჩნეულ იქნა დაბალი ხარისხის მქონედ (დაქვეითდა სერიოზული უზუსტობის გამო). ასევე, ჩატარდა ცალკე ქსელური მეტა-ანალიზი, რომელიც ერთმანეთს ადარებდა სხვადასხვა აგენტების კვლევებს ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე პაციენტებში, რომლებიც მანამდე იღებდნენ TNF-a ანტაგონისტებს. ქსელური მეტა-ანალიზი მოიცავდა 7 RCT-ს 1580 პაციენტით, რომლებიც მანამდე იღებდნენ TNF-a ანტაგონისტებს [13]. ინფლიქსიმაბი და გოლიმუმაბი გამოირიცხა, ვინაიდან გამოქვეყნებული კვლევები მოიცავდა მხოლოდ ბიოლოგიური ნივთიერებების მიმართ პასუხის არმქონე პაციენტებს (იხილეთ ტექნიკური მიმოხილვა ცხრილი 5). [1]
რა თქმა უნდა, ყველა შედარება ჩამოქვეითდა შეუვალობის გამო. წინა მკურნალობა და საპასუხო რეაქცია ეფექტის მნიშვნელოვანი მოდიფიკატორია. კვლევის დონის ვარადუები არ გვამცნობს, პაციენტების რა პროპორცია მკურნალობდა ერთზე მეტი TNF-a ანტაგონისტით და მკურნალობდა თუ არა პაციენტი ბიოაქტიური ნივთიერებების მრავალი კლასით. იმ ვარაუდების დაბალი სარწმუნოობა იყო, რომლებიც მხარს უჭერს ტოფაციტინიბისა და უსტეკინუმაბის უფრო მაღალ ეფექტურობას, ადალიმუმაბთან (ტოფაციტინიბი vs ადალიმუმაბი: OR, 11.05; 95% CI, 1.79–68.41; უსტეკინუმაბი vs ადალიმუმაბი: OR, 10.71; 95% CI, 2.01–57.20) და ვედოლიზუმაბთან (ტოფაციტინიბი vs ვედოლიზუმაბი: OR, 6.18; 95% CI, 1.00–38.00; უსტეკინუმაბი vs ვედოლიზუმაბი: OR, 5.99; 95% CI, 1.13–31.76) შედარებით, კლინიკური რემისიის ინდუქციისთვის, პაციენტებში, რომლებიც მანამდე მკურნალობდნენ TNF-a ანტაგონისტებით.
გაიდლაინის პანელი ნათლად უჭერდა მხარს, რომ ეს პირობითი რეკომენდაციები შეესაბამება პაციენტებს, რომლებიც მანამდე მხოლოდ ინფლიქსიმაბს იღებდნენ. წინა მტკიცებულებების გათვალისწინებით, რომელთა მიხედვითაც ინფლიქსიმაბი ადალიმუმაბზე ან გოლიმუმაბზე უკეთესია, ბიოლოგიური ნივთიერებების მიმართ საპასუხო რეაქციის არმქონე ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე პაციენტებში და ადალიმუმაბით- ან გოლიმუმაბით ნამკურნალევი პაციენტების შესახებ პირდაპირი მტკიცებულებების არქონის პირობებში, ინფლიქსიმაბიდან ვედოლიზუმაბზე, უსტეკინუმაბზე, ან ტოფაციტინიბზე გადართვის სარგებელი გაურკვეველია პაციენტებში, რომელიც მანამდე იღებდნენ ადალიმუმაბს ან გოლიმუმაბს. როგორც აღნიშნულია AGA-ის თერაპიული პრეპარატების მონიტორინგის გაიდლაინებში, კლასიდან გადართვა გონივრული იქნება საპასუხო რეაქციის არქონის შემთხვევაში, პრეპარატის სათანადო კონცენტრაციის მიღწევის მიუხედავად [9].
რემისიის შენარჩუნების მონაცემები სანდოდ ვერ სინთეზირდებოდა ქსელური მეტა-ანალიზის გზით, კლინიკური კვლევის დიზაინებს შორის მნიშვნელოვანი განსხვავების გამო – ინფლიქსიმაბის და ადალიმუმაბის კვლევები წარმოადგენდა პირდაპირი მკურნალობის კვლევა, მაშინ, როცა გოლიმუმაბის, ვედოლიზუმაბის, ტოფაციტინიბის, და უსტეკინუმაბის შემანარჩუნებელი კვლევები ახდენდა საპასუხო რეაქციის მქონეების ხელახალ რანდომიზაციას ინდუქციური თერაპიისთვის და არ ხდებოდა მონაცემების სტრატიფიკაცია ბიოლოგიური ნივთიერებების გამოყენებამდე. თუმცაღა, სტანდარტულ კლინიკურ პრაქტიკაში, როდესაც ხდება პრეპარატის დაწყება რემისიის ინდუქციისთვის, და ეფექტურია, როგორც წესი, მისი გაგრძელება ხდება რემისიის შენარჩუნებისთვისაც.

3ა. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, რემისიის ინდუქციისთვის, AGA გვთავაზობს თიოპურინის მონოთერაპიასთან ერთად.
(პირობითი რეკომენდაცია, ძალიან დაბალი მტკიცებულების ხარისხი)

3ბ. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში რემისიით, AGA გვთავაზობს თიოპურინის მონოთერაპიის გამოყენებას, არმკურნალობასთან შედარებით, რემისიის შენარჩუნებისთვის.
(პირობითი რეკომენდაცია, მტკიცებულების დაბალი ხარისხი)

პანელი გვთავაზობს თიოპურინის მონოთერაპიის გამოყენებას რემისიის ინდუქციისთვის, ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში. თუმცაღა, პაციენტებში, რომლებმაც რემისიას მიაღწიეს (როგორც წესი, კორტიკოსტეროიდებით ინდუცირებული), პანელი გვთავაზობს თიოპურინის მონოთერაპიის გამოყენებას, არმკურნალობასთან შედარებით, რემისიის შენარჩუნებისთვის.
არსებობს 3 კვლევა, რომლებიც თიოპურინებს ადარებს პლაცებოს და 2 კვლევა, რომლებიც თიოპურინებს ადარებს 5-ამინოსალიცილატებს (5-ASA), კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისიის ინდუცირებისთვის [15-19]. 5 კვლევიდან 4-ში, პაციენტები კორტიკოსტეროიდებზე დამოკიდებულად მიიჩნებოდნენ, თუკი ვერ ახერხებდნენ კორტიკოსტეროიდების დოზის დაწევას 10–20 მგ/დლ-ზე ქვემოთ, რეციდივის გარეშე. თანამედროვე კლინიკური კვლევის საწინააღმდეგოდ, ამ კვლევებში ხდებოდა დაავადების აქტივობის სხვადასხვა ინდექსების გამოყენება, კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისიის გამოსავალი ფასდებოდა ცვლადი ინტერვალებით 4-დან 52 კვირამდე, და აქტიური დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც ერთდროულად იღებდნენ თიოპურინებს და კორტიკოსტეროიდებს, გაურკვეველი იყო, რემისია ინდუცირებული იყო კორტიკოსტეროიდებით თუ თიოპურინებით. მიუხედავად იმისა, რომ თიოპურინები კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი კლინიკური რემისიის უფრო მაღალ მაჩვენებლებთან ასოცირდებოდა, პლაცებოსთან ან 5-ASA-სთან შედარებით (RR, 1.25; 95% CI, 1.01–1.56), მტკიცებულების საერთო ხარისხი მიჩნეული იყო ძალიან დაბლად, მიკერძოების, უზუსტობის ან არაპირდაპირობის სერიოზული რისკის გამო (გამოსავლის განმარტება და შეფასება). თიოპურინების ქმედების ნელა დაწყების გამო, ისინი ნაკლებად სავარაუდოდ იქნება ეფექტური მონოთერაპიის სახით, რემისიის ინდუქციისთვის, აქტიური დაავადების მქონე პაციენტებში, კორტიკოსტეროიდების არარსებობის პირობებში. მიუხედავად ამისა, მტკიცებულების არასარწმუნოობის გამო, გაიდლაინის პანელმა გადაწყვიტა, შეეთავაზებინა თიოპურინების გამოყენება კლინიკური რემისიის ინდუქციისთვის აქტიური ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე პაციენტებში.
რემისიის შენარჩუნებისთვის, მოხდა 4 კვლევის ჩართვა, რომლებიც თიოპურინებს პლაცებოს ადარებდნენ და 3 კვლევის – რომლებიც თიოპურინებს 5-ASA-ს ადარებდნენ [16, 17, 19-23]. რემისიის შენარჩუნება განისაზღვრა, როგორც რეციდივის პრევენცია კორტიკოსტეროიდებით ინდუცირებული რემისიის შემდეგ (5 კვლევა) ან კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისიის შენარჩუნების შესაძლებლობა პაციენტებში, რომლებიც თიოპურინით ხანგრძლივ თერაპიაზე არიან (2 კვლევა), რაც შეფასდა 6-დან 18 თვემდე პერიოდში. მეტა-ანალიზში, თიოპურინები, პლაცებოსთან და 5-ASA-სთან შედარებით, უფრო ეფექტური იყო დაავადების რეციდივის პრევენციისთვის (RR, 0.61; 95% CI, 0.49–0.77) არააქტიური UC-ის (რემისიის) მქონე პაციენტებში. მტკიცებულების ხარისხი შეფასდა როგორც დაბალი, მიკერძოებისა და უზუსტობის რისკის გამო.
3გ. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, AGA გვთავაზობს მეთოტრექსატის მონოთერაპიის გამოყენებას, რემისიის ინდუქციის ან შენარჩუნებისთვის. (პირობითი რეკომენდაცია, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება)
გაიდლაინის პანელი გვთავაზობს მეთოტრექსატის მონოთერაპიის გამოყენებას რემისიის ინდუქციის ან შენარჩუნებისთვის, ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრული ამბულატორიული პაციენტებისთვის.
ორი კვლევა ადარებდა მეთოტრექსატს პლაცებოსთან და 1 კვლევა ადარებდა მეთოტრექსატს 5-ASA-ს, რემისიის ინდუქციისთვის [24, 25]. ძირითად METEOR კვლევაში, ყველა პაციენტი იღებდა 10–40 მგ/დღეში კორტიკოსტეროიდებს, აქტიური დაავადებით ან მის გარეშე [24]. პირველადი გამოსავალი იყო კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისია 12-დან 30 კვირამდე პერიოდში. მეტა-ანალიზში, მნიშვნელოვანი განსხვავება არ ყოფილა რემისიის ინდუქციაში მეთოტრექსატსა და პლაცებოს შორის (RR, 1.31; 95% CI, 0.89–1.94). მტკიცებულების ხარისხი შეფასდა, როგორც ძალიან დაბალი, ძალიან სერიოზული არაპირდაპირობის (განსხვავებული დოზირების სქემები და გამოყენების გზები, კლინიკური რემისიის ცვლადი განმარტება, და იმის ჭეშმარიტად შეფასების შეუძლებლობა, რემისია კორტიკოსტეროიდებით იყო ინდუცირებული თუ მეთოტრექსატით), და სერიოზული უზუსტობის გამო. რემისიის შენარჩუნებისთვის, 2 კვლევა ადარებდა მეთოტრექსატს პლაცებოს და 1 მეთოტრექსატს ადარებდა 5-ASA-ს [17, 24, 25]. ინდუქციის მსგავსად, არ ყოფილა რაიმე სხვაობა მეთოტრექსატსა და პლაცებოს/5-ASA-ს შორის, რემისიის შენარჩუნებისთვის (RR, 1.01; 95% CI, 0.79–1.29). მტკიცებულების ხარისხი შეფასდა, როგორც ძალიან დაბალი, სერიოზული არაპირდაპირობის, და ძალიან სერიოზული უზუსტობის გამო.
4ა. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, AGA გვთავაზობს ბიოლოგიური მონოთერაპიის გამოყენებას (TNF-a ანტაგონისტები, ვედოლიზუმაბი, უსტეკინუმაბი) თიოპურინით მონოთერაპიასთან შედარებით, რემისიის ინდუქციისთვის. (პირობითი რეკომენდაცია, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება)

4ბ. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში რემისიით, AGA არ იძლევა რეკომენდაციას ბიოლოგიური მონოთერაპიის გამოყენების სასარგებლოდ ან საწინააღმდეგოდ (TNF-a ანტაგონისტები, ვედოლიზუმაბი, or უსტეკინუმაბი), თიოპურინით მონოთერაპიასთან შედარებით, რემისიის შენარჩუნებისთვის. (რეკომენდაცია არ არის, გარღვევა ცოდნაში)

პანელი პირობითად გვთავაზობს ბიოლოგიური მონოთერაპიის გამოყენებას, თიოპურინთან შედარებით, რემისიის ინდუქციისთვის. პანელი არ იძლევა რეკომენდაციას ბიოლოგიური მონოთერაპიის გამოყენების სასარგებლოდ ან საწინააღმდეგოდ, თიოპურინით მონოთერაპიასთან შედარებით, რემისიის შენარჩუნებისთვის.
მტკიცებულების შესახებ ინფორმირება მოხდა 3-მიმართულებიანი კლინიკური კვლევიდან (UCSUCCESS), რომელიც ადარებდა ინფლიქსიმაბს, აზათიოპრინს და ინფლიქსიმაბისა და აზათიოპრინის კომბინაციურ თერაპიას [26] ასევე, მტკიცებულებაზე დაფუძნებული კვლევიდან, რომელიც ადარებდა ცალკეულ პრეპარატებს პლაცებოს. მაშნ, როცა UC-SUCCESS დადიზაინებული იყო ინდუქციური და შემანარჩუნებელი კვლევა, მონოთერაპიის შედარებითი ეფექტურობის შესაფასებლად კომბინაციურ თერაპიასთან, ბიოლოგიური ნივთიერებების მიმართ რეაქციის არმქონე ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, კვლევა ნაადრევად შეწყდა სპონსორის მიერ, განზრახულ ჩართვამდე და შემანარჩუნებელი ფაზის დასრულების გარეშე [26]. ამ კვლევაში, არ ყოფილა რაიმე განსხვავება ინფლიქსიმაბით მონოთერაპიასა და აზათიოპრინით მონოთერაპიას შორის, კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისიის მისაღწევად მე-16 კვირაზე (RR, 0.96; 95% CI, 0.53–1.72), მიუხედავად მტკიცებულების ძალიან დაბალი ხარისხისა. ინფლიქსიმაბით მონოთერაპია თიოპურინით მონოთერაპიას ჯობდა ენდოსკოპიური რემისიის, როგორც მნიშვნელოვანი გამოსავლის, მისაღწევად. ამასთან, PICO-დან (პოპულაცია, ინტერვენცია, შესადარებელი, და გამოსავალი) წინა მტკიცებულების სინთეზის საფუძველზე, კითხვების 1 და 3 და შესაბამისი რეკომენდაციებისთვის, AGA ბიოლოგიური აგენტების (TNF-a ანტაგონისტები, ვედოლიზუმაბი, ან უსტეკინუმაბი) გამოყენების რეკომენდაციას იძლევა პლაცებოსთან შედარებით (ზომიერი ხარისხის მტკიცებულება), მაშინ, როცა იგი გვთავაზობს თიოპურინის მონოთერაპიის გამოყენებას, რემისიის ინდუქციისთვის (მტკიცებულების ძალიან დაბალი ხარისხი) ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრული ამბულატორიული პაციენტებში.
იმის გამო, რომ UC-SUCCESS ნაადრევად დასრულდა [26], არც ერთი პირდაპირი კვლევა არ გვაძლევს ინფორმაციას ბიოლოგიური ნივთიერებებით მონოთერაპიის შედარებით ეფექტურობაზე, თიოპურინებთან შედარებით, რემისიის შენარჩუნებისთვის. ვინაიდან PICO-ის კითხვებში 1 და 3, ორივე სტრატეგია რეკომენდირებულია რემისიის შენარჩუნებისთვის, მკურნალობის არჩატარებასთან შედარებით. აღიარებს რა მტკიცებულების არქონას, პანელი არ იძლევა რეკომენდაციას ბიოლოგიური ნივთიერებებით მონოთერაპის სასარგებლოდ ან საწინააღმდეგოდ, თიოპურინით მონოთერაპიასთან შედარებით, რემისიის შენარჩუნებისთვის. ექიმების მიერ პაციენტების კლინიკური სტატუსის ფაქტორული შეფასება, სხვადასხვა აგენტის უსაფრთხოების პროფილი და თერაპიის ხარჯები და მოსახერხებლობა შეიძლება გამოყენებულ იქნას, აგენტების ინფორმირებული შერჩევისთვის.

5ა. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, AGA გვთავაზობს TNF-a ანტაგონისტების, ვედოლიზუმაბის, ან უსტეკინუმაბის კომბინირებას თიოპურინებთან აბ მეთოტრექსატთან, ბიოლოგიურ მონოთერაპიასთან შედარებით. (პირობითი რეკომენდაცია, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება)
კომენტარი: პაციენტებში, განსაკუთრებით მათში, ვისაც ნაკლებად მძიმე დაავადება აქვთ, ვინც მეტ უპირატესობას ანიჭებს გვერდითი მოვლენების უფრო დაბალ რისკს ბიოლოგიური ნივთიერებებით მონოთერაპიით, და ნაკლებად ღირებულია კომბინაციური თერაპიის შედარებითი ეფექტურობა, გონივრულად შეიძლება იქნეს შერჩეული ბიოლოგიური ნივთიერებებით მონოთერაპია.

5ბ. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, AGA გვთავაზობს TNF-a ანტაგონისტების, ვედოლიზუმაბის, ან უსტეკინუმაბის კომბინირებას თიოპურინებთან ან მეთოტრექსატთან, თიოპურინით მონოთერაპიასთან შედარებით. (პირობითი რეკომენდაცია, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება)

გაიდლაინის პანელი გვთავაზობს TNF-a ანტაგონისტების, ვედოლიზუმაბის, ან უსტეკინუმაბის კომბინირებას თიოპურინებთან ან მეთოტრექსატთან, ბიოლოგიური ნივთიერებებით მონოთერაპიასთან, ან თიოპურინით მონოთერაპიასთან შედარებით, ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრული ამბულატორიული პაციენტებში. თუმცა, იმ პაციენტებში, განსაკუთრებით მათში, ვისაც ნაკლებად მძიმე დაავადება აქვთ, ვინც უპირატესობას ანიჭბს ფარმაკოთერაპიის უსაფრთხოებას და ასატანობას, გონივრულად შეიძლება შერჩეულ იქნეს ბიოლოგიური ნივთიერებებით მონოთერაპია.
ინფლიქსიმაბის კომბინაციური თერაპია თიოპურინთან, ინფლიქსიმაბით მონოთერაპიასთან შედარებით, შეფასდა UCSUCCESS-ში, ბიოლოგიური ნივთიერებების მიმართ რეაქციის არმქონე UC-ის მქონე პაციენტების ერთჯერად 3-მხრიან ორმაგად ბრმა, ორმაგად დაფარულ RCT-ში [26]. როგორც აღინიშნა, ეს კვლევა ნაადრევად დასრულდა, დაგეგმილ ჩართვამდე და შემანარჩუნებელი კვლევის დასრულებამდე. პაციენტები რანდომიზირდნენ ინფლიქსიმაბით მონოთერაპიაზე, აზათიოპრინით მონოთერაპიაზე, ან ინფლიქსიმაბით და აზათიოპრინით კომბინირებულ თერაპიაზე [26]. კომბინაციური თერაპია უფრო ეფექტური იყო კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისიის ინდუცირებისთვის მე-16 კვირაზე, ინფლიქსიმაბით მონოთერაპიასთან შედარებით (RR, 1.78; 95% CI, 1.08–1.94). არც ერთი სხვა კვლევა არ ადარებდა სხვა TNF-a ანტაგონისტების, ვედოლიზუმაბის, ან უსტეკინუმაბის იმუნომოდულატორებთან კომბინაციურ თერაპიას ბიოლოგიური ნივთიერებებით მონოთერაპიის წინააღმდეგ. იმუნომოდულატორების ბიოლოგიურ აგენტებზე დამატების გამო, ბიოლოგიური აგენტის ფარმაკოკინეტიკა უმჯობესდება (ზრდის რა მინიმალურ კონცენტრაციას და ამცირებს იმუნოგენობას), გაიდლაინის პანელმა მოახდინა ამ არაპირდაპირი მტკიცებულების ექსტრაპოლაცია თიოპურინებით და ინფლიქსიმაბით კომბინაციური თერაპიის სასარგებლოდ, სხვა TNF-a ანტაგონისტებთან, ვედოლიზუმაბთან, ან უსტეკინუმაბთან შედარებით, განსაკუთრებით არასასრუველი ფარმაკოკინეტიკის მქონე პაციენტებში (უფრო მძიმე დაავადება, უფრო მაღალი ანთებითი ტვირთი, დაბალი ალბუმინი, და სხეულის მასის უფრო მაღალი ინდექსი), მიუხედავად იმისა, რომ უფრო ახალი ბიოლოგიური აგენტების იმუნოგენურობა შეიძლება ინფლიქსიმაბზე დაბალი იყოს [27]. კომბინაციური თერაპიის მხარდამჭერი მტკიცებულება იმუნომოდულატორით მონოთერაპიის წინააღმდეგ, ასევე ეფუძნება UC-SUCCESS-ს [26]. ამ კვლევაში, ინფლიქსიმაბის და თიოპურინების კომბინაცია ჯობდა თიოპურინით მონოთერაპიას, კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისიის მისაღწევად მე-16 კვირაზე (RR, 1.70; 95% CI, 1.04–2.78).
არც ერთი კლინიკური კვლევა არ ადარებდა კომბინაციურ თერაპიას ბიოლოგიური ნივთიერებებით მონოთერაპიას, რემისიის შენარჩუნებისთვის. რემისიის მქონე 82 პაციენტი პაციენტის კომბინაციური თერაპიის რეტროსპექტული ფრანგული კვლევის მტკიცებულების ძალიან დაბალი ხარისხი გვთავაზობს, რომ ინფლიქსიმაბის და აზათიოპრინის კომბინაციის გაგრძელება ჯობია ინფლიქსიმაბით მონოთერაპიის დეესკალაციას.
საერთო ჯამში, ინფლიქსიმაბზე დაფუძნებული კომბინაციური თერაპიის მტკიცებულების ხარისხი, ინფლიქსიმაბით მონოთერაპიის და თიოპურინით მონოთერაპიის წინააღმდეგ, რემისიის ინდუქციისთვის, შეფასდა როგორც ზომიერი ხარისხის (დაქვეითდა უზუსტობის გამო). ვერ მოხერხდა რაიმე კვლევის იდენტიფიცირება, რომელიც ადარებს სხვა TNF-a ანტაგონისტების (ადალიმუმაბი, გოლიმუმაბი), ვედოლიზუმაბის, ან უსტეკინუმაბის კომბინაციური თერაპიას თიოპურინებთან (ან მეთოტრექსატი), ბიოლოგიური ნივთიერებებით მონოთერაპიის წინააღმდეგ. იმ მონაცემების ექტრაპოლირება, რომლებიც მხარს უჭერენ ინფლიქსიმაბით კომბინაციურ თერაპიას, უფრო ახალი ბიოლოგიური აგენტებით ბიოგენურობის უფრო დაბალი რისკის აღიარებით, სხვა აგენტების მტკიცებულება შეფასდა, როგორც დაბალი ხარისხის მქონე, მისი არაპირდაპირობის გამო. მტკიცებულების ხარისხი რემისიის შენარჩუნებისთვის შეფასდა, როგორც ძალიან დაბალი, დაკვირვებითი მტკიცებულების და სერიოზული უზუსტობის გამო.

  1. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, AGA გვთავაზობს ბიოლოგიური აგენტების ადრეულ გამოყენებას, იმუნომოდულაციურ თერაპიასთან ერთად ან მის გარეშე, ვიდრე თანდათანობით მატებას, 5-ASA-ის წარუმატებლობის შემდეგ. (პირობითი რეკომენდაცია, მტკიცებულების ძალიან დაბალი ხარისხი)
    კომენტარი: პაციენტებში, განსაკუთრებით მათში, ვისაც ნაკლებად მძიმე დაავადება აქვთ, რომლებიც უპირატესობას ანიჭებენ 5-ASA-ის უსაფრთხოებას და ნაკლებად აფასებენ ბიოლოგიური აგენტების ეფექტურობას, გონივრულად უნდა იქნეს შერჩეული 5-ASA-ით თერაპიის თანდათანობითი მატება.

გაიდლაინის პანელი გვთავაზობს ბიოაქტიური ნივთიერებების ადრეულ გამოყენებას, იმუნომოდულაციურ თერაპიასთან ერთად ან მის გარეშე, ან ტოფაციტინიბს, ვიდრე თანდათანობითი მომატებით თერაპიას, 5-ASA-ის წარუმატებლობის შემდეგ, დაავადების ზომიერიდან მძიმემდე აქტიურობის მქონე პაციენტებში, რომლებიც კოლექტომიის მაღალი რისკის ქვეშ იმყოფებიან. თუმცა, ნაკლებად მძიმე დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც უპირატესობას ანიჭებენ 5-ASA-ით თერაპიის უსაფრთხოების პროფილს და ნაკლებად აფასებენ ბიოაქტიური ნივთიერებების საერთო ეფექტურობას, შეიძლება არჩეულ იქნას 5-ASA-ით თერაპიის დაწყება.
ვერ მოხდა კვლევების იდენტიფიცირება, რომლებიც ადარებდნენ წინასწარი ბიოლოგიური თერაპიის ან ტოფაციტინიბის გამოყენების სტრატეგიას, თანდათანობითი მომატების თერაპიას (ბიოლოგიურ ნივთიერებაზე დაფუძნებული თერაპიის ან ტოფაციტინიბის დაწყება, მხოლოდ 5-ASA-ის წარუმატებლობის შემდეგ), ან რომლებიც ადარებდნენ ბიოლოგიურ ნივთიერებაზე დაფუძნებულ თერაპიას 5-ASA-ზე დაფუძნებულ თერაპიას, ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის და კოლექტომიის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში. სამი კვლევა ადარებდა თიოპურინებს და 5-ASA-ს, UC-ის მქონე კორტიკოსტეროიდებით ნამკურნალევ პაციენტებში [17, 20, 23]. მეტა-ანალიზში, თიოპურინები აღწევდნენ კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალი რემისიის უფრო მაღალ სიხშირეს, 5-ASA-სთან შედარებით. PICO-ის კითხვების 3 და 4 მონაცემების არაპირდაპირი ექსტრაპოლაცია გვთავაზობს ბიოლოგიურ ნივთიერებებზე დაფუძნებულ თერაპიას, რომელიც მეტად სავარაუდოდ უფრო ეფექტური იყო, ვიდრე 5-ASA-ზე დაფუძნებული თერაპია. აღსანიშნავია, რომ 5-ASA უფრო კონკრეტულად იყო შესწავლილი დაავადების ზომიერიდან მძიმემდე აქტივობის მქონე პაციენტებში და მათი გამოყენება შეზღუდული იყო მსუბუქიდან ზომიერამდე დაავადების აქტივობის მქონე პაციენტებით. ეფექტური მკურნალობის გადადება რემისიის ინდუცირებისთვის, ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის და კოლექტომიის მაღალი რისკის მქონე პაციენტებში შეიძლება მავნე იყოს, მიმდინარე არანამკურნალევი დაავადების, UC-სთან დაკავშირებული გართულებების, ჰოსპიტალიზაციის, კოლექტომიის და სიცოცხლის საერთო ხარისხის გაუარესების რისკის ზრდის გამო.
საერთო მტკიცებულების ხარისხი, რომელიც მხარს უჭერს ამ რეკომენდაციას, შეფასდა, როგორც ძალიან დაბალი, სერიოზული არაპირდაპირობის და უზუსტობის გამო,.

  1. ზომიერიდან მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ზრდასრულ ამბულატორიულ პაციენტებში, რომლებმაც რემისიას მიაღწიეს ბიოლოგიური აგენტებით და/ან იმუნომოდულატორებით, ან ტოფაციტინიბით, AGA გვთავაზობს 5-ASA-ის გაგრძელებას, რემისიის ინდუცირებისა და შენარჩუნებისთვის.
    (პირობითი რეკომენდაცია, მტკიცებულების ძალიან დაბალი ხარისხი)

გაიდლაინის პანელი გვთავაზობს 5-ASA-ის გაგრძელებას ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე ზრდასრული ამბულატორიული პაციენტებში, რომლებიც მანამდე წარუმატებელნი იყვნენ 5-ASA-სთვის და მოხდა მათი ესკალაცია ბიოლოგიური აგენტით და/ან იმუნომოდულატორებით ან ტოფაციტინიბით, რემისიის ინდუცირებისა და შენარჩუნებისთვის.
რანდომიზებულ კლინიკურ კვლევაში, ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე პაციენტები, კორტიკოსტეროიდებისგან თავისუფალ კლინიკურ, ენდოსკოპიურ, და ჰისტოლოგიურ რემისიაში, რომლებიც იღებდნენ აზათიოპრინს ან ოლსალაზინს, რანდომიზირდნენ, რათა მიეღოთ აზათიოპრინი ოლსალაზინთან ერთად, ან მხოლოდ აზათიოპრინის დეესკალაციისთვის [28]. 2-წლიანი დინამიკაში დაკვირვებისას, 2 ჯგუფს შორის არ ყოფილა რაიმე განსხვავება რეციდივის რისკთან მიმართებაში (RR, 1.02; 95% CI, 0.77–1.34). არ ჩატარებულა რაიმე კვლევა 5-ASA-ის სისტემური მოხსნის შესახებ, ბიოლოგიური ნივთიერებებით ან ტოფაციტინიბით ნამკურნალევ პაციენტებში, რომლებსაც ზომიერიდან მძიმემდე UC აქვთ. გამოყენებულ იქნა RCT-ების ქვეჯგუფების ანალიზის არაპირდაპირი მტკიცებულება, რომელიც ადარებს რემისიის ინდუქციისა და შენარჩუნების სიხშირეებს პაციენტებში, რომლებიც კვლევაში შესვლის მომენტში თანხმლებად იღებდნენ 5-ASA-ს იმის წინააღმდეგ, ვინც არ იღებდა [29]. მეტა-ანალიზში არ ყოფილა რაიმე განსხვავება კლინიკური რემისიის ინდუცირების ან შენარჩუნების სიხშირეებში, TNF-a ანტაგონისტით ან ტოფაციტინიბით ნამკურნალევ პაციენტებში, რომლებიც კვლევაში შესვლის მომენტში თანმხლებად იღებდნენ 5-ASA-ს ან არ იღებდნენ მას (ინდუქცია: RR, 0.94; 95% CI, 0.74–1.18; შენარჩუნება: RR, 0.92; 95% CI, 0.78–1.09). რა თქმა უნდა, ეს კვლევები არ ადარებდა 5-ASA-ის სისტემური მოხსნის ეფექტს, ბიოლოგიური ნივთიერებით ან ტოფაციტინიბით ნამკურნალევ პაციენტებში. მტკიცებულების საერთო ხარისხი შეფასდა როგორც დაბალი, მტკიცებულების უზუსტობის და არაპირდაპირობის გამო.
ეს რეკომენდაცია არ ითვალისწინებს იმას, რომ 5-ASA-ების გამოყენების გაგრძელებამ შეიძლება იქონიოს ან არ იქონიოს ქიმიოპროტექტორული ეფექტი UC-ის მქონე პაციენტებში, კოლორექტალური სიმსივნით. მაშინ, როცა კვლევებმა ცვლადი კავშირი აჩვენა 5-ASA-ს გამოყენებასა და UC-ის მქონე პაციენტებში კოლორექტარული კიბოს უფრო დაბალ რისკს შორის [30, 31], უახლესი მონაცემები გთავაზობს, რომ ქრონიკულად აქტიური დაავადება წარმოადგენს მსხვილი ნაწლავის კიბოს რისკის ფაქტორს და მდგრადი რემისია იცავს ამისგან, მიუხედავად იმისა, რომელი ტიპის თერაპიის გამოყენება ხდება [32].

მწვავე მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ჰოსპიტალიზირებული პაციენტების მართვა

  1. მწვავე მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ ზრდასრულ პაციენტებში, AGA გვთავაზობს 40-დან 60 მგ/დღეში ინტრავენური მეთილპრედნიზოლონის დოზის გამოყენებას, ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების უფრო მაღალ დოზებთან შედარებით. (პირობითი რეკომენდაცია, მტკიცებულების ძალიან დაბალი ხარისხი)

გაიდლაინის პანელი გვთავაზობს ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების გამოყენებას 40–60 მგ/დღეში დოზით, ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების უფრო მაღალ დოზებთან შედარებით, კოლექტომიის რისკის შესამცირებლად ASUC-ის მქონე ზრდასრულ ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში.
ინტრავენური კორტიკოსტეროიდები ASUC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებული ზრდასრულების მართვის საყრდენ ღერძს წარმოადგენს. არ არსებობს პირდაპირი კვლევა, რომელიც ადარებს კორტიკოსტეროიდების სხვადასხვა დოზებს ASUC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში. სისტემატიურ მიმოხილვაში, რომელიც აფასებს ASUC-ის მქონე პაციენტებში კოლექტომიის რისკს, Turner-მა და კოლეგებმა [33] აღმოაჩინეს, რომ მეთილპრედნიზოლონის საშუალო დოზად იყო 68 მგ/დღეში (დიაპაზონი, 40–100 მგ) ASUC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში; საბაზისო დაავადების სიმძიმის გაკონტროლების მეტა-რეგრესიამ აჩვენა, რომ არ არსებობდა რაიმე კორელაცია კორტიკოსტეროიდების დოზებსა და კოლექტომიის რისკს შორის (R2 < 0.01). ჩართულ კვლევაში, კორტიკოსტეროიდების განსხვავებული რეჟიმები (სხვადასხვა ფორმულა მიცემული იყო დღეში ერთხელ, დღეში რამდენჯერმე ან მუდმივი ინფუზიის სახით) იყო გამოყენებული, და უმისობა სხვებზე უკეთესი იყო. იმ მოდელების საფუძველზე, რომლებიც აფასებენ რისკს და კოლექტომიის რისკის ფაქტორებს ASUC-ის მქონე პაციენტებში, შემოთავაზებულია კორტიკოსტეროიდის 3-5-დღიანი კვლევა; კორტიკოსტეროიდების 7 დღეზე მეტ ხანს გამოყენება არაეფექტურია, საპასუხო რეაქციის არმქონე პაციენტებში [33, 34].
მტკიცებულების საერთო ხარისხი შეფასდა, როგორც ძალიან დაბალი, მტკიცებუების ობსერვაციული ბუნების და ეფექტურობის შედარების მიდგომის არაპირდაპირობის გამო.

  1. მწვავე მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ ზრდასრულ პაციენტებში, ინფექციების გარეშე, AGA გვთავაზობს დამატებითი ანტიბიოტიკების წინააღმდეგ. (პირობითი რეკომენდაცია, ძალიან დაბალი მტკიცებულების ხარისხი)

გაიდლაინის პანელი გვთავაზობს დამატებითი ანტიბიოტიკების რუტინულ გამოყენებას, კუჭ-ნაწლავის ან ექსტრაინტესტინური ინფექციების არმქონე ASUC-ის მქონე პაციენტების სამკურნალოდ.
იდენტიფიცირებულია ოთხი RCT, რომლებიც ადარებენ ანტიბიოტიკების გამოყენებას ან ანტიბიოტიკების არგამოყენებას/პლაცებოს, ASUC-ის სამკურნალოდ [35–38]. გამოყენებული იყო სხვადასხვა ანტიბიოტიკები, 5-დან 10 დღემდე ხანგრძლივობით. მეტა-ანალიზში, ანტიბიოტიკების დამატება არ ჯობდა ანტიბიოტიკების არდამატებას, კოლექტომიის მოკლევადიანი რისკის შესამცირებლად ASUC-ის მქონე პაციენტებში (RR, 0.79; 95% CI, 0.46–1.35). პერორალური ვანკომიცინის შესახებ 1 კვლევის გამორიცხვის შემდეგ, რომელიც დადებითი იყო, მაგრამ იყენებდა არამგრძნობიარე ტესტს, რათა გამოერიცხა თანმხლები ინფექცია C difficile-ით, დამატებითი ანტიბიოტიკების გამოყენების საერთო შეფასება ერთიანთან ახლოს იყო (RR, 0.95; 95% CI, 0.55–1.64).
მტკიცებულების ხარისხი შეფასდა როგორც ძალიან დაბალი, მიკერძოების, უზუსტობის, და შეუსაბამობის სერიოზული რისკის გამო, ამ კვლევებში გამოყენებული სხვადასხვა ანტიბიოტიკის გამო.

  1. მწვავე მძიმე წყლულოვანი კოლიტის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ ზრდასრულ პაციენტებში, რომლებიც ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების მიმართ მდგრადები არიან, AGA გვთავაზობს ინფლიქსიმაბის ან ციკლოსპორინის გამოყენებას. (პირობითი რეკომენდაცია, დაბალი ხარისხის მტკიცებულება)
    გაიდლაინის პანელი გვთავაზობს ინფლიქსიმაბის ან ციკლოსპორინის გამოყენებას ASUC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში, რომლებიც რეფრაქტორულნი არიან ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების 3-5-დღიანი კვლევის მიმართ.
    ერთი RCT ადარებდა ინფლიქსიმაბს პლაცებოს ASUC-ის მქონე 45 პაციენტში, რომლებიც ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების მიმართ მდგრადები არიან [39]. ამ კვლევაში, ინფლიქსიმაბი ჯობნიდა პლაცებოს, კოლექტომიის რისკის შესამცირებლად, ჰოსპიტალიზაციიდან 90 დღის განმავლობაში (RR, 0.44; 95% CI, 0.22–0.87). პაციენტებს აძლევდნენ ინფლიქსიმაბის 5 მგ/კგ ერთჯერად დოზას, შემდგომი ინდუქციის ან შენარჩუნების დოზების გარეშე. ამის მსგავსად, ერთ მცირე RCT-ში ინტრავენური ციკლოსპორინი (4 მგ/კგ) შედარდა პლაცებოს, კორტიკოსტეროიდების მიმართ რეფრაქტორული ASUC-ის მქონე პაციენტები [40]. ამ კვლევაში, გამოვლინდა ტენდენცია ციკლოსპორინის სასარგებლოდ, პლაცებოსთან შედარებით (RR, 0.61; 95% CI, 0.18–2.01). შემდგომ RCT-ში, ციკლოსპორინის დოზა 2 მგ/კგ/დღეში დარდებოდა დოზას 4 მგ/კგ/დღეში, მნიშვნელოვნად უკეთესი უსაფრთხოების პროფილით უფრო დაბალი დოზისთვის [41]. 2 პირდაპირ კვლევაში, რომლებიც ადარებდნენ ინფლიქსიმაბს და ციკლოსპორინს, არ ყოფილა რაიმე მნიშვნელოვანი განსხვავება კოლექტომიის მოკლევადიან რისკში, ინფლიქსიმაბის სტანდარტული დოზით ინდუქციურ თერაპიასა და ციკლოსპორინს შორის, კორტიკოსტეროიდების მიმართ რეფრაქტორული ASUC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში (RR, 1.00; 95% CI, 0.72–1.40) [42, 43]. ამ კვლევის გრძელვადიანი დინამიკაში დაკვირვება ასევე მსგავს მონაცემებს გვთავაზობს. საშუალოდ 4.5-წლიანი დინამიკაში დაკვირვებისას, CYSIF კვლევის მონაწილეებში, კოლექტომიისგან თავისუფალი 1- და 5-წლიანი გადარჩენის სიხშირეები იყო 70.9% და 61.5% თავდაპირველად ციკლოსპორინით ნამკურნალევ პაციენტებში და შესაბამისად, 69.1% და 65.1%, ინფლიქსიმაბის ჯგუფში რანდომიზებულ პაციენტებში (P ј .97).
    აღსანიშნავია, რომ ამ კვლევებში, რანდომიზებული მკურნალობა შეთავაზებული იყო 12-14 კვირის განმავლობაში, რის შემდეგაც, მკურნალობის შესახებ გადაწყვეტილებებს იღებდნენ მკურნალი ექიმები. თავდაპირველი რანდომიზაციის პერიოდის შემდეგ, ინფლიქსიმაბის 1- და 5-წლიანი კუმულაციური გამოყენება ციკლოსპორინით ნამკურნალევ პაციენტებში, შესაბამისად, 45.7% და 57.1% იყო; ამის საწინააღმდეგოდ, მხოლოდ 4 ინფლიქსიმაბით ნამკურნალევი პაციენტი გადაერთო ციკლოსპორინზე [42, 43].
    მტკიცებულების საერთო ხარისხი მხარს უჭერს ინფლიქსიმაბის ან ციკლოსპორინის გამოყენებას, პლაცებოსთან შედარებით, ASUC-ისთვის, რომლებიც ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების მიმართ მდგრადები არიან, და იგი შეფასდა, შესაბამისად, როგორც ზომიერი ხარისხის (უზუსტობა) ან დაბალი ხარისხის (ძალიან სერიოზული უზუსტობის). მტკიცებულებები, რომლებიც ამტკიცებს ინფლიქსიმაბის და ციკლოსპორინი შეთავსებას, კოლექტომიის მოკლევადიანი რისკის შემცირებაში, კორტიკოსტეროიდების მიმართ რეფრაქტორული ASUC-ის მქონე პაციენტებში, შეფასდა როგორც დაბალი ხარისხის (ღია-ეტიკეტიანი კვლევა მიკერძოების და უზუსტობის მაღალი რისკით).
  2. მძიმე მწვავე UC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ ზრდასრულ პაციენტებში, რომლებიც ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების მიმართ მდგრადები არიან, რომლებსაც ინფლიქსიმაბით მკურნალობდნენ, AGA არ იძლევა რეკომენდაციას ინტენსიური ინფლიქსიმაბის დოზირების რუტინულ გამოყენებაზე, სტანდარტულის წინააღმდეგ. (რეკომენდაცია არ არის, გარღვევა ცოდნაში)

გაიდლაინის პანელი არ იძლევა რეკომენდაციას ინფლიქსიმაბის ინტენსიური ან სტანდარტული დოზირების გამოყენებაზე, ASUC-ის გამო ჰოსპიტალიზირებულ ზრდასრულ პაციენტებში, რომლებიც ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების მიმართ მდგრადები არიან.
არ არის RCT-ები, რომლებიც ადარებენ დოზირების სხვადასხვა სქემებს ASUC-ის გამო ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში. ხუთი ობსერვაციული კვლევა ადარებდა ASUC-ის გამო ჰოსპიტალიზირებული პაციენტების ინფლიქსიმაბის სხვადასხვა სქემებით მკურნალობის შედეგებს, რომლებიც ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების მიმართ მდგრადები არიან [44–47]. დოზირების ინტენსიური სქემები მოიცავდა ან შემცირებულ ინტერვალს ინფლიქსიმაბის დოზირებას შორის (<2 კვირა, დოზირების დაჯამება) და/ან ინდუქციას უფრო მაღალი დოზის ინფლიქსიმაბით (10 მგ/კგ), წინასწარ ან დოზირების შეჯამების დროს, სტანდარტული პროტოკოლის გარეშე. ამ ობსერვაციული კვლევების მეტა-ანალიზში არ ყოფილა რაიმე მნიშვნელოვანი განსხვავება კოლექტომიის მოკლევადიან რისკში, ინფლიქსიმაბის ინტენსიურ ან სტანდარტულ დოზირების სქემებს შორის (RR, 1.61; 95% CI, 0.74–3.52). 2 კვლევაში, წინასწარი ინდუქცია უფრო მაღალი დოზის ინფლიქსიმაბით (10 მგ/კგ) ჯობნიდან დოზირების შეჯამებას სტანდარტული დოზებით (5 მგ/კგ), კოლექტომიის უფრო დაბალი დოზით (RR, 0.24; 95% CI, 0.08–0.68). საერთო ჯამში, მტკიცებულების ხარისხი შეფასდა, როგორც ძალიან დაბალი ხარისხის, მიკერძოების, შეუსაბამობისა და უზუსტობის სერიოზული რისკის გამო.
ბიოლოგიურად, კორტიკოსტეროიდების მიმართ რეფრაქტორული ASUC-ის მქონე პაციენტებს უფრო მაღალი ანთებითი ტვირთი აქვთ, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ინფლიქსიმაბის დაჩქარებული მოხმარება და განავლით გამოდევნა, რაც იწვევს შრატში მის დაბალ კონცენტრაციებსა და იმუნოგენურობას [48]. ამასთან, იმის გათვალისწინებით, რომ იგი ალბუმინთანაა შეჭიდებული და მრავალი მსგავსი პაციენტი გამოფიტულია ASUC-ის გამო, პრეპარატის ბიოაქტიური ნივთიერებების სისტემური კონცენტრაცია შეიძლება უფრო დაბალი იყოს. შესაბამისად, სავარაუდოა, რომ სქემები უფრო ეფექტური შეიძლება იყოს, ვიდრე ინფლიქსიმაბით სტანდარტული ინდუქცია. თუმცა, მთლიანად ობსერვაციულ მტკიცებულებებზე შეიძლება გავლენას ახდენდეს დაავადების სიმძიმე, როდესაც ხდება კოლექტომიის მნიშვნელოვნად მაღალი რისკის პაციენტების ან მათი, რომლებსაც სტანდარტულ ინდუქციურ დოზაზე არასათანადო საპასუხო რეაქცია აქვთ, მკურნალობა უფრო ინტენსიური სქემებით. შედეგად, ამ სიტუაციაში სარწმუნო მტკიცებულებების არარსებობის პირობებში, რათა ხდება თერაპიისთვის მითითება, ეს კვლავ რჩება ცოდნაში გარღვევად, საჭიროებს შემდგომ კვლევას, თერაპიის უკეთესი გიდირებისთვის, ინფლიქსიმაბის ინდუქციის იდეალური რეჟიმებისთვის, ASUC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში, რომლებიც ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების მიმართ მდგრადები არიან.
შეჯამება
ეს პრაქტიკული რეკომენდაციები, ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე პაციენტების მართვისთვის, შემუშავებულ იქნა GRADE ჩარჩოს გამოყენებით და მედიცინის ინსტიტუტის მიერ დამკვიდრებული სტანდარტების მიხედვით, სანდო გაიდლაინების შემუშავებისთვის [11, 12]. ამ გაიდლაინის მიზანს წარმოადგენს მაღალი ხარისხის, მაღალი ღირებულების, მტკიცებულებებზე დაფუძნებული მოვლის ხელშეწყობა ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე პაციენტებში.
ამჟამინდელი მტკიცებულება მხარს უჭერს ინფლიქსიმაბის, ადალიმუმაბის, გოლიმუმაბის, ვედოლიზუმაბისა, და ტოფაციტინიბის გამოყენებას, რემისიის ინდუქციის და შენარჩუნებისთვის, ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის დროს. თიოპურინით მონოთერაპია არ უნდა იქნას გამოყენებული რემისიის ინდუქციისთვის, მაგრამ შეიძლება მოიაზროს რემისიის შენარჩუნებისთვის; ამის საწინააღმდეგოდ, მეთოტრექსატით მონოთერაპია, პერორალურად ან კანქვეშ, არ უნდა იყოს გამოყენებული რემისიის ინდუქციის ან შენარჩუნებისთვის. ქსელური მეტა-ანალიზი გვთავაზობს,რომ ინფლიქსიმაბი და ვედოლიზუმაბი შეიძლება წარმოადგენდეს უპირატეს პირველი ხაზის თერაპიას, ბიოლოგიური ნივთიერებების მიმართ რეაქციის არმქონე პაციენტებისთვის, სტანდარტული დოზის ადალიმუმაბთან ან გოლიმუმაბთან შედარებით, შეზღუდული მტკიცებულებით, რათა მოხდეს ინფორმირება ტოფაციტინიბის სათანადო პოზიციონირების შესახებ.
პაციენტებში, რომლებიც მანამდე იღებდნენ ინფლიქსიმაბს, კერძოდ, მათში, ვისაც თავდაპირველად არ ჰქონია საპასუხო რეაქცია ინდუქციური თერაპიის მიმართ, ვედოლიზუმაბი ან ტოფაციტინიბი შეიძლება უფრო სასურველი იყოს, ადალიმუმაბთან ან გოლიმუმაბთან შედარებით. ბიოლოგიური აგენტითა და იმუნომოდულატორით კომბინაციური თერაპია უფრო ეფექტურია რომელიმე აგენტით მონოთერაპიასთან შედარებით, მიუხედავად იმისა, რომ პაციენტებში, განსაკუთრებით მათში, ვისაც ნაკლებად მძიმე დაავადება აქვთ და მათში, ვისაც პრეპარატებისგან გვერდითი მოვლენები აქვთ, შეიძლება განხილულ იქნას მონოთერაპია. ზომიერიდან მძიმემდე აქტიურობის დაავადების მქონე პაციენტებში, რომლებიც კოლექტომიის მაღალი რისკის ქვეშ იმყოფებიან, ბიოლოგიური აგენტები, იმუნომოდულატორთან ან ტოფაციტინიბთან ერთად ან მის გარეშე, უფრო ადრე უნდა იქნას გამოყენებული, თანდათანობითი მომატების თერაპიის მაგივრად, 5-ASA-ის წარუმატებლობის შემდეგ. რემისიის მქონე პაციენტს, ბიოლოგიური აგენტებით და/ან იმუნომოდულატორებით ან ტოფაციტინიბით, მანამდე 5-ASA-ის წარუმატებლობის შემდეგ, შეუძლია 5-ASA-ის შეწყვეტა.
ASUC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებს შორის, ალტერნატიული ეტიოლოგიების გამორიცხვის შემდეგ, ინტრავენური მეთილპრედნიზოლონის დოზები 40–60 მგ/დღეში ან ექვივალენტი, წარმოადგენს თერაპიის მთავარ ღერძს. პაციენტებში ინფექციების გარეშე დამატებითი ანტიბიოტიკების რუტინული გამოყენება არაა რეკომენდირებული. ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების 3-5-დღიანი კვლევის მიმართ რეფრაქტორული პაციენტების და მათი მკურნალობა, ვინც მიმდინარე სამედიცინო მართვას ანიჭებენ უპირატესობას, შეიძლება ინფლიქსიმაბით ან ციკლოსპორინით. პაციენტებში, რომლებსაც ინფლიქსიმაბით მკურნალობდნენ, რეკომენდაცია არ არის ინფლიქსიმაბის ინტენსიური ან სტანდარტული დოზირების რუტინულ გამოყენებასთან მიმართებაში.
სამომავლო კვლევის არეალი
გაიდლაინის პანელმა გამოავლინა მრავალი გარღვევა ცოდნაში და სამომავლო კვლევის არეალი, ზომიერიდან მძიმემდე UC-ის მქონე პაციენტებში. UC-ის სამკურნალოდ ხელმისაწვდომი პრეპარატების სხვადასხვა კლასების ზრდად რაოდენობებთან ერთად, ნათელი საჭიროება არსებობს, ინდივიდუალური თერაპიების მიმართ საპასუხო რეაქციების საპროგნოზო ბიომარკერების იდენტიფიცირება, რათა მოხდეს თერაპიების ოპტიმალური პოზიციონირება; ამასთან, პირდაპირი კვლევა მოახდენს ინფორმირებას ეფექტურობის შესახებ და გააძლიერებს ქსელური მეტა-ანალიზებიდან მიღებული მტკიცებულების ხარისხს. ეფექტურობის გარდა, უსაფრთხოება მნიშვნელოვან მოსაზრებას წარმოადგენს სხვადასხვა თერაპიასთან მიმართებაში და მკურნალობის სხვადასხვა სტრატეგია გვთავაზობს რისკისა და სარგებლის განსხვავებულ პროფილს. თერაპიის სრულყოფილი პერსონალიზაცია ეფუძნება მკურნალობის საკვანძო ატრიბუტებს (ეფექტურობა, უსაფრთხოება, ქმედების დაწყების სიჩქარე, თანმხლები ინტერვენციები და მოსახერხებლობა), რათა გარანტირებულად ოპტიმალურად მოხდეს გადაწყვეტილების ერთობლივად მიღება. შეზღუდული მტკიცებულება არსებობს, UC-ის მქონე პაციენტებში ბიოაქტიური ნივთიერებებით და იმუნომოდულატორებით კომბინაციური თერაპიის სარგებლობისა და ხანგრლივობის შესახებ, კერძოდ, როდესაც არსებობს უფრო ახალი აგენტები, უფრო დაბალი იმუნოგენურობითა და ბიოლოგიური აგენტების უკეთესი ოპტიმიზაციით, პრეპარატების თერაპიული მონიტორინგის გზით. UC-ის მკურნალობის სამიზნეები ჯერ კიდევ ევოლუციონირებს. ჯერ კიდევ არაა ნათელი, რამდენად კარგია კლინიკურ და ბიომარკერულ რემისიაზე დამიზნება, ენდოსკოპიურ რემისიასთან შედარებით, და არსებობს თუ არა რაიმე სარგებელი ჰისტოლოგიური რემისიის სამიზნისგან. და ბოლოს, არსებობს მტკიცებულების მნიშვნელოვანი ნაკლებობა არსებული თერაპიებისა და მკურნალობის ახალი ვარიანტების ოპტიმალური გამოყენებისთვის, ASUC-ის მქონე ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებში, რომლებიც ინტრავენური კორტიკოსტეროიდების მიმართ მდგრადები არიან. ასევე უნდა განისაზღვროს ისეთი პაციენტების მართვის პრიორიტეტები, რომლებიც მოკლე ვადაში კოლექტომიის ძალიან მაღალი რისკის ქვეშ არიან.
ლიტერატურის ნუსხა იმყოფება რედაქციაში
Journal Gastroenterology – DOI: https://doi.org/10.1053/j.gastro.2020.01.006; January 13, 2020

ასიმპტომატური კორონავირუსის შემთხვევაში ანტისხეულები უფრო მალე იკარგება — კვლევა
“პოპულაციურ იმუნიტეტი” ვითარდება მაშინ, როცა მოსახლეობის დიდმა ნაწილმა ვირუსი გადაიტანა და ახლა მის წინააღმდეგ ანტისხეულები აქვს. ასეთ მოსახლეობაში, როცა ვირუსი ადამიანს ხვდება, ადამიანის იმუნური სისტემა პათოგენზე მყისიერად რეაგირებს და დაავადება აღარ ვრცელდება.
ერთ-ერთი ყველაზე მასშტაბური კვლევის მიხედვით, კორონავირუსით ინფიცირებული ადამიანები, რომლებსაც COVID-19-ის სიმპტომები არ აღენიშნებათ, ვირუსისადმი გამომუშავებულ ანტისხეულებს მალევე კარგავენ.
კვლევის მიხედვით, 18-24 წლის ადამიანები ანტისხეულებს უფრო დიდი ხნის მანძილზე ინარჩუნებენ, ვიდრე 75 წელს გადაცილებული ადამიანები. ახალი კვლევა, რომელიც ასობით ათასი ადამიანიდან აღებულ სისხლის ნიმუშებს ეყრდნობა აჩვენებს, რომ ბრიტანეთში პანდემიის დაწყებიდან, ანტისხეულები ინფიცირებულთა მეოთხედმა უკვე დაკარგა.
კვლევა ბრიტანეთის მთავრობის დაკვეთით, სამეფო კოლეჯის მკვლევრებმა ჩაატარეს. სამეფო კოლეჯის საჯარო ჯანდაცვის დეპარტამენტის წარმომადგენლის, პოლ ელიოტის თქმით, “ჯერ უცნობია რა ტიპის იმუნიტეტს იძლევიან ანტისხეულები და რამდენ ხანს გრძელდება ის”.
შედეგები აჩვენებს, რომ ინფიცირებულთა 26,5-მა პროცენტმა ანტისხეულები დაახლოებით 3 თვის პერიოდში დაკარგა. ამ მაჩვენებლის სკალირება მთელი დიდი ბრიტანეთის მოსახლეობაზე რომ გავაკეთოთ, გამოდის, რომ ანტისხეულების მქონე მოსახლეობის მაჩვენებელი 6%-იდან, 4,4-მდე შემცირდა.
კვლევის ავტორები ამბობენ, რომ არავინ იცის როგორია ხელახალი ინფიცირების რისკი ადამიანებში, რომლებმაც ვირუსი უკვე გადაიტანეს და ანტისხეულები დაკარგეს. ამიტომ მნიშვნელოვანია, რომ პრევენციული ზომები ყველამ დაიცვას, მათ შორის COVID-19 მოხდილმა ადამიანებმა.
წყარო: Science Alert