მთავარი Uncategorized ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლები, ვენტილაციის პრაქტიკა და კლინიკური გამოსავალი მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის რისკის...

ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლები, ვენტილაციის პრაქტიკა და კლინიკური გამოსავალი მწვავე რესპირატორული დისტრეს სინდრომის რისკის ქვეშ მყოფ პაციეტებში, 16 ქვეყნის ინტენსიური თერაპიის განყოფილებიდან

შეჯამება
მიმოხილვა არსებობს მწირი ინფორმაცია ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU) მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომის (ARDS) რისკის ქვეშ მყოფ პაციენტებში ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლების და გამოსავლების შესახებ. ასევე არასრულყოფილია ინფორმაცია იმის შესახებ თუ როგორ ხდება ვენტილაციის მართვა ამ ინდივიდებში. ჩვენი მიზანი იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში დაგვედგინა ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლები, აღგვეწერა ვენტილაციის მართვა ამ პოპულაციაში, და შეგვეფასებინა გამოსავლები იმ ადამიანებთან შედარებით, რომლებსაც არ აქვთ ARDS-ის რისკი.
მეთოდი PRoVENT (ვენტილაციის პრაქტიკა ARDS-ის არმქონე კრიტიკულად ავადმყოფ პაციენტებში ვენტილაციის დაწყებისას) არის საერთაშორისო, მულტიცენტრული, პროსპექტული კვლევა, რომლებიც ჩატარდა მსოფლიოს 16 ქვეყნის 119 ICU-ში. ყველა პაციენტი 18 წლის ან უფროსი ასაკის იყო, რომლებიც იღებდნენ მექანიკური ვენტილაციას. ICU-ში მონაწილეები 1-კვირიანი პერიოდის განმავლობაში, 2014 წლის იანვარსა და 2015 წლის იანვრის პერიოდში, ჩაერთვნენ კვლევაში. ფილტვის დაზიანების საპროგნოზო ქულა (LIPS) გამოიყენებოდა ARDS-ის რისკის სტრატიფიკაციისთვის, 4 ქულით ან უფრო მაღლით, რაც მათ ARDS-ის რისკის მქონეებად განსაზღვრავდა. პირველადი გამოსავალი იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორცია. მეორეული გამოსავლები მოიცავდა ვენტილაციის მართვას (სასუნთქი მოცულობის [VT] ჩათვლით, რომელიც გამოიხატებოდა მლ/კგ სხეულის პროგნოზირებადი მასის [PBW] მიხედვით და ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევა ([PEEP], რომელიც გამოიხატებოდა როგორც სმ H2O), ფილტვისმიერი გართულებების განვითარებას, და კლინიკურ გამოსავლებს. PRoVENT კვლევა რეგისტრირებულია ClinicalTrials.gov-ზე, NCT01868321. კვლევა არ დასრულებულა.
შედეგები ამ კვლევაში გაიარა სკრინინგი 3023 პაციენტმა, 935-მა ინდივიდმა დააკმაყოფილა ჩართვის კრიტერიუმები. ამ კრიტიკულად ავადმყოფი პაციენტებიდან, 282 იყო ARDS-ის რისკის მქონე (30%, 95%-იანი CI 27–33), რაც წარმოადგენდა 0•14 შემთხვევას ICU-ის საწოლზე, 1-კვირიანი პერიოდის განმავლობაში. VT მსგავსი იყო რისკის მქონე და ARDS-ის რისკის არმქონე პაციენტებში (მედიანური 7•6 მლ/კგ PBW [IQR 6•7–9•1] vs 7•9 მლ/კგ PBW [6•8–9•1]; p=0•346). PEEP უფრო მაღალი ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, რისკის არმქონეებთან შედარებით (მედიანური 6•0 სმ H2O [IQR 5•0–8•0] vs 5•0 სმ H2O [5•0–7•0]; p<0•0001). ARDS-ის პრევალენტობა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში უფრო მაღალი იყო, ვიდრე ARDS-ის რისკის არმქონე პირებში (19/260 [7%] vs 17/556 [3%]; p=0•004). ARDS-ის რისკის არმქონე პირებთან შედარებით, ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებს უფრო მაღალი საავამდყოფოსშიდა სიკვდილობა (86/543 [16%] vs 74/232 [32%]; p<0•0001), ICU სიკვდილობა (62/533 [12%] vs 66/227 [29%]; p<0•0001), და 90-ე დღეს სიკვდილობა ჰქონდათ (109/653 [17%] vs 88/282 [31%]; p<0•0001). VT არ განსხვავდებოდა პაციენტებს შორის, რომლებსაც განუვითარდათ და არ განუვითარდათ ARDS (p=0•471 ARDS-ის რისკის მქონეებისთვის; p=0•323 რისკის არმქონეებისთვის).
ინტერპრეტაცია პაციენტების დაახლოებით ერთი მესამედი, რომლებიც ICU-ში მექანიკური ვენტილაციის ქვეშ იმყოფებოდნენ, იყვნენ ARDS-ის რისკის ქვეშ. ფილტვისმიერი გართულებები ხშირად გვხვდება ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში და მათი კლინიკური გამოსავალი უარესია მათთან შედარებით, ვინც ARDS-ის რისკის არმქონეა. ARDS-ის არმქონე პაციენტების მართვაში არსებობს გაუმჯობესების პოტენცია. საჭიროა შემდგომი დაზუსტებები, ARDS-ის პროგნოზირებისთვის.
დაფინანსება არ არის.
კვლევის კონტექსტი
კვლევამდე არსებული მტკიცებულება
ჩვენ მოვიძიეთ MEDLINE, Embase, CINAHL, და Web of Science, ტერმინებით (“მექანიკური ვენტილაცია”) და (“ARDS” ან “მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომი”) და (“high რისკი” ან “LIPS”), ვადის ან ენის შეზღუდვის გარეშე. ჩვენ გამოვრიცხეთ იმ პაციენტების , რომლებსაც არ უტარდებოდათ მექანიკური ვენტილაცია და პედიატრიული პოპულაციები. ჩვენ ვერ ვიპოვეთ კვლევა, რომელიც კონკრეტულად მექანიკურ ვენტილაციას და გამოსავლებს ადარებდა პაციენტებში, მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომის (ARDS) მათი რისკის მიხედვით, ფილტვის დაზიანების საპროგნოზო ქულის (LIPS) საფუძველზე. იმ კვლევის შედეგები, რომლებიც იყენებს LIPS-ის ორიგინალ მონაცემთა ბაზას, გვთავაზობს, რომ კლინიკოსებს, როგორც ჩანს, საპასუხო რეაქცია ჰქონდათ საწყისი დაბალი სასუნთქი მოცულობის (VT) ARDS-ზე. თუმცაღა, თავდაპირველი VT, არ უკავშირდებოდა პოსტ-ინტუბაციური ARDS-ის განვითარებას ან სხვა გამოსავლებს. მიუხედავად ამისა, ეს კვლევა აფასებდა არც ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორციას, და არც მექანიკური ვენტილაციაში შესაძლო განსხვავებებს, პაციენტების ამ ჯგუფსა და ARDS-ის რისკის არმქონე პირებს შორის.
ამ კვლევის დამატებითი ღირებულება
ჩვენი კვლევა პირველია, რომელიც კონკრეტულად ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების, ამ აშლილობისთვის ვენტილაციის მართვასა, და კლინიკურ გამოსავლებზე, ფილტვისმიერი გართულებებისა და სიკვდილობის ჩათვლით, ფოკუსირდება. ჩვენი კვლევა პროსპექტული იყო, პაციენტებისგან მონაცემების თანმიმდევრული შეგროვებით და რამდენიმე ინტენსიური თერაპიის განყოფილებით (ICUs), სხვადასხვა ქვეყნიდან და კონტინენტიდან, რამაც მისი გენერალიზაცია გაზარდა. ჩვენ წარმოვადგინეთ ვენტილაციის პარამეტრების, ფილტვისმიერი გართულებების, და კლინიკური გამოსავლების დეტალური აღწერა. ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორცია მაღალი იყო, და კლინიკური გამოსავლები უარესი იყო ამ ქვეჯგუფში, ARDS-ის რისკის არმქონე პაციენტებთან შედარებით.
ყველა ხელმისაწვდომი მტკიცებულების შედეგები
ICU-ში ვენტილაციაზე მყოფი პაციენტების უმრავლესობას არ ჰქონია ARDS; თუმცა, პირების მნიშვნელოვნად მაღალ რიცხვს აქვს ამ სიცოცხლისთვის საშიში გართულების განვითარების რისკი. დამცველი ვენტილაციის და სხვა სტრატეგიების ადრეული გამოყენება ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში შეიძლება უკავშირდებოდეს უკეთეს გამოსავლები. ჩვენი შედეგები ემატება არსებულ ცოდნას ARDS-ის მქონე პაციენტებში ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლების და გამოსავლების შესახებ, როგორც აღწერილია LUNG SAFE კვლევაში, და ეს შეიძლება სასარგებლო აღმოჩნდეს სამომავლო კვლევებში და მექანიკური ვენტილაციის შესახებ წინა შედეგების უკეთ გასაგებად, ICU-ში მყოფ პაციენტებში. საჭიროა შემდგომი დაზუსტებები ARDS-ის პროგნოზირებისთვის.
პროცედურები
კვლევითი ცენტრის მკვლევარებმა, ICU-ში შეყვანის დღეს, მოიპოვეს საწყისი და დემოგრაფიული ცვლადები, დაავადების სიმძიმის ქულების (მწვავე ფიზიოლოგიური და ქრონიკული ჯანმრთელობის შეფასება II [APACHE II] ან გამარტივებული მწვავე ფიზიოლოგიური ქულა III [SAPS III]) და ფილტვის დაზიანების საპროგნოზო ქულის (LIPS) გამოსათვლელად [20]. ჩვენ 0-ოვანი დღე განვსაზღვრეთ, როგორც პირველი კალენდარული დღე, როდესაც პაციენტს დაეწყო ინვაზიური ვენტილაცია, მიუხედავად ICU-ში შეყვანის დღისა და ვენტილაციის მიზეზების შესახებ ჩანაწერებისა. ყოველდღე, ICU-დან გადაყვანამდე ან სიკვდილამდე, კვლევითი ცენტრის მკვლევარები პაციენტებს აფასებდნენ ვენტილაციის და ინტუბაციის სტატუსთან მიმართებაში (ტრაქეოსტომიის ჩათვლით). ჩვენ ვენტილაციის დღედ მივიჩნევდით ნებისმიერ დღეს, როდესაც პაციენტს უტარდებოდა მექანიკური ვენტილაცია, მიუხედავად დღის მანძილზე მექანიკური ვენტილაციის ხანგრძლივობისა და იმისა, ოროტრაქეალური მილის მეშვეობით კეთდებოდა თუ ტრაქეოსტომის.
მკვლევარები ავსებდნენ შემთხვევის შესახებ ანგარიშგების ფორმას (დანართი გვ 61–77), რათა მიაწოდენ გაფართოებული მონაცემთა ნაკლრები მე-7 დღემდე, ICU-დან გაწერისას, და გაწერიდან მე-90 დღეს, ან ICU-ში გარდაცვალების შემდეგ. ისინი იწერდნენ ვენტილაციის პარამეტრებს, პაციენტის სასიცოცხლო მაჩვენებლებს, გადასხმის საჭიროებებს, სითხის ყოველდღიურ ბალანსს, სედაციის ქულებსა და ორგანოთა თანმიმდევრული უკმარისობის შეფასების (SOFA) ქულებს ყოველდღე, 0800 სთ-მდე სიახლოვით, მექანიკური ვენტილაციის დასრულებამდე, ICU-დან გაწეამდე, ან ICU-ში სიკვდილამდე, რომელიც შეესაბამება. მკვლევარები, ასევე, იწერდნენ გადარჩენის თერაპიებს რეფრაქტორული ჰიპოქსემიისთვის, რეკრუტინგული მანევრების, აზოტის ოქსიდის ინჰალაციის, ექსტრაკორპორალური მემბრანული ოქსიგენაციის (ECMO) ან ნახშირორჟანგის ექსტრაკორპორალური მოცილების (ECCO2R), მაღალი სიხშირის ოსცილაციური ვენტილაციის (HFOV), ან მუცელზე წოლის ჩათვლით. ჩვენ ვიყენებდით APACHE II ან SAPS III ქულებს, პაციენტის სიკვდილის რისკის გამოსათვლელად.
პაციენტების მონაცემები ანონიმური იყო პაროლით დაცულ, ვებ, შემთხვევების შესახებ ელექტრონული ჩანაწერის ფორმაში შეყვანამდე (Oracle Clinical, Redwood Shores, კალიფორნია, აშშ). მეტიც, ანალიზამდე, მკვლევარები ახდენდნენ ყველა მონაცემის სკრინინგს, პოტენციურ შეცდომესა და ამოვარდნებზე და ახდენდნენ ინფორმაციის ვერიფიკაციას ან შესწორებას.
გამოსავლები
პირველადი გამოსავალი იყო ICU-ში მყოფი პაციენტების პროპორცია, რომლებსაც ARDS-ის რისკის ჰქონდათ, 4 ან უფრო მაღალი LIPS-ის საფუძველზე. მეორეული გამოსავლები იყო ვენტილაციის მართვა, ARDS-ის გამოვლენა, ბერლინის განმარტების საფუძველზე [8], და სხვა ფილტვისმიერი გართულებები, როგორებიცაა პნევმონია, პნევმოთორაქსი, პლევრალური გამონაჟონი, ატელექტაზი, და ფილტვის კარდიოგენური შეშუპება. კვლევითი ცენტრის მკვლევარები ახდენდნენ ფილტვისმიერი გართულებების დიაგნოსტირებას, ARDS-ის ჩათვლით, გულ-მკერდის რადიოგრაფიისა და ლაბორატორიული გაზომვების საფუძველზე. ჩვენ წარმოვადგინეთ სრულყოფილი განმარტებები საინტერესო ფილტვისმიერი განმარტებებისთვის, ფილტვისმიერი დიაგნოსტიკის ეფექტურობისა და სიზუსტის გასაზრდელად (დანართი გვ 9). სხვა გამოსავალი წერტილები იყო: ვენტილაციის ხანგრძლივობა, რაც გამოიხატებოდა ვენტილაციის დღეების რიცხვით; ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეების რიცხვი, რომელიც გამოითვლებოდა, როგორც დღეების რაოდენობა, რომელიც იანგარიშება, როგორც ინვაზიური ვენტილაციიდან მოხსნის დღეები 28-ე დღემდე (პაციენტებისთვის, რომლებიც მოხსნამდე გარდაიცვალნენ, მიიჩნევიან, როგორც ვენტილაციისგან თავისუფალი 0 დღის მქონენი); ICU-ში და საავამდყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა; და ICU-ში, საავამდყოფოში, და 90-ე დღეს სიკვდილობა.
კვლევა რეგისტრირებულია ClinicalTrials.gov-ზე, NCT01868321.
სტატისტიკური ანალიზი
ანალიზის გეგმის ნაწილი უკვე გამოქვეყნებულია [21]. ჩვენ მოვახდინეთ პაციენტების სტრატიფიცირება ARDS რისკის ჯგუფებში, LIPS-ის საფუძველზე, როდესაც ARDS-ის რისკის მქონეებს LIPS აქვთ 4 ან უფრო მაღალი და ARDS-ის რისკის არმქონე პირები, რომლებსაც LIPS აქვთ 4-ზე დაბალი. ჩვენ წარმოვადგინეთ ვენტილაციის პარამეტრები ყველა პაციენტისთვის და ვფოკუსირდით მხოლოდ პირველ დღეზე. ჩვენ არ დავარეგულირეთ ანალიზებს შორის მრავლობითობა, შესაბამისად, ჩვენ არ გვაქვს პრეტენზია მტკიცებით სტატისტიკურ მტკიცებულებაზე. თუმცა, ჩვენი შედეგების მტკიცებულების დონე მეტია, ვიდრე კვლევითი, პროტოკოლში წინასწარ განსაზღვრული ანალიზების გამო. მიუხედავად გამოსავლების ანალიზებისა, ჩვენ ვაკონტროლებდით აღმოჩენის მცდარ სიხშირეს, ბენჯამინი-ჰოჩბერგის პროცედურის გამოყენებით, მცდარი აღმოჩენის სიხშირით 0.2.
ჩვენ გამოვითვალეთ ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორცია, ARDS-ის რისკის მქონე რიცხვის გაყოფით პაციენტების საერთო რაოდენობაზე. ჩვენ დავადგინეთ კვლევის განმავლობაში, ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების რაოდენობა თითოეულ ICU საწოლზე, ARDS-ის რისკის მქონე პირების რიცხვის გაყოფით ხელმისაწვდომი ICU საწოლების რაოდენობაზე.
ჩვენ გამოვიყენეთ გაფანტვის დიაგრამები, რათა წარმოდგვედგინა VT-ის განაწილება PEEP-სთან მიმართებაში, VT – სუნთქვის სიხშირესთან მიმართებაში, და VT – პლატოს წნევასთან მიმართებაში. ჩვენ ავირჩიეთ ორი ზღვარი 8 მლ/კგ PBW-ს ოდენობით VT-სთვის, 14 სუნთქვა წუთში – სუნთქვის სიხშირისთვის, 30 სმ H2O – პლატოს წნევისთვის, და 5 სმ H2O – PEEP-სთვის, მატრიცების ჩამოსაყალიბებლად. ჩვენ დავეფუძნეთ თითოეული ცვლადისთვის ამ მსოფლიოში ფართოდ ან ნორმალურ ყოველდღიურ პრაქტიკაში მიღებულ ზღვრულ მაჩვენებლებს.
ჩვენ VT და PEEP გავაანალიზეთ გამოსავალი ქვეჯგუფების მიხედვით: ARDS-ის განვითარება (კი ან არა); ფილტვისმიერი გართულებების განვითარება (კი ან არა); და საავამდყოფოში სიკვდილობა (კი ან არა). ვინაიდან VT არ განსხვავდება ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებსა და ARDS-ის რისკის არმქონეებს შორის, ასევე, მათში, რომლებსაც ARDS განუვითარდათ და არ განუვითარდათ, ჩვენ გადავუხვიეთ კვლევის საწყის პროტოკოლს: ჩვენ არ გაგვიკეთებია ასოციაციური ანალიზები VT-სა და ARDS-ის გამოვლენას შორის.
ჩვენ ჩავატარეთ რამდენიმე პოსტ-ფაქტუმ ანალიზი. პირველ რიგში, ჩვენ შევადარეთ ვენტილაციის პარამეტრები იმ პაციენტებში, რომლებსაც არ ჰქონდათ ARDS, მათთან, ვინც ვენტილაციის დაწყებისას აკმაყოფილებდა ARDS-ის ბერლინის განმარტებას, ვისთვისაც მოხდა მონაცემების შეგროვება. მეორე, ჩვენ გავაანალიზეთ წამყვანი წნევა, განვსაზღვრეთ როგორც პლატოს წნევას გამოკლებული PEEP, ანალიზის იმავე გეგმით, როგორც ვენტილაციის სხვა პარამეტრებისთვის. ჩვენ მოვახდინეთ VT-ის კომბინაციის გრაფიკული გამოსახვა, წამყვან წნევასთან მიმართებაში, შესაბამის წერტილოვან გრაფიკზე, რომლისთვისაც ჩვენ გამოვიყენეთ ზღვარი 15 სმ H2O წამყვანი წნევისთვის, მატრიცის შესადგენად. და ბოლოს, ჩვენ დავადგინეთ LIPS-ის სიზუსტე ARDS-ის განვითარების პროგნოზირებისთვის, სხვადასხვა ზღვარის გამოყენებით.
ამ პოსტ-ფაქტუმ ანალიზისთვის, ჩვენ გამოვითვალეთ ფართო სამუშაო მახასიათებლების მრუდის ქვეშ (AUC) და შესაბამისი დადებითი და უარყოფითი საპროგნოზო მაჩვენებლები, დადებითი და უარყოფითი ალბათობის მაჩვენებლები, და მათი 95%-იანი CI-ები. ასევე, ჩვენ ჩავატარეთ მგრძნობელობის ანალიზი, რათა ჩამოგვეყალიბებინა შესრულების მოდელი, სხვადასხვა ზღვრული წერტილისთვის.
ჩვენ მოვახდინეთ ყოველდღიურად შეგროვებული ცვლადების მედიანური პრეზენტაცია, მაგ., VT, PEEP, პიკი და პლატოს წნევა ან სასუნთქი გზების მაქსიმალური წნევა (როცა ხელმისაწვდომია), სუნთქვის სიხშირე, ჩასუნთქული ჟანგბადის ფრაქცია (FiO2), და წამყვანი წნევა, IQR-ებით. ჩვენ წარმოვადგინეთ VT, როგორც აბსოლუტურ მოცულობაში (მლ), ასევე სხეულის პროგნოზირებადი მასისთვის ნორმალიზებულ მოცულობაში (მლ/კგ PBW). ჩვენ გამოვითვალეთ მამრობითი სქესის პაციენტების სხეულის პროგნოზირებადი მასა, როგორც 50 + 0.91-ის ტოლი (სიმაღლე სმ-ში – 152.4) და მდედრობითი სქესის პაციენტებისთვის, გამოვიყენეთ კალკულაცია 45.5 + 0.91 (სიმაღლე სმ-ში – 152.4) [8]. ნაკლული მონაცემების რაოდენობა მცირე იყო; შესაბამისად, ჩვენ არ გაგვიკეთებია დაშვებები ნაკლული მონაცემებისთვის.
ჩვენ პროპორციები შევადარეთ χ2 ტესტის ან ფიშერის დაზუსტების ტესტის მეშვეობით და მუდმივი ცვლადებისთვის – t ტესტის ან ვილკოქსონის რანჟირებული შეჯამების მეშვეობით, შესაბამისობის მიხედვით. ჩვენ განვახორციელეთ კაპლან-მეიერის ანალიზი დაუხმარებლად სუნთქვისა და გადარდჩენის კუმულაციური ალბათობისთვის. ჩვენ ვივარაუდეთ, რომ დინამიკაში დაკვირვების დასრულებამდე საავამდყოფოდან გაწერილი პაციენტები ცოცხლები იყვნენ და დროის ამ მონაკვეთისთვის არ ჰქონდათ გართულებები. ჩვენ გამოვიყენეთ ლოგარითმული ტესტები, რათა შეგვედარებინა გადარჩენის განაწილებები ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, იმ პირებთან შედარებით, რომლებსაც რისკი არ ჰქონდათ.
საბაზისო დისბალანსის ეფექტისა და ARDS-ის რისკისა და გამოსავლებს შორის კავშირის დასადგენად, ჩვენ შევიმუშავეთ სიმყიფის მოდელი ცენტრის, როგორც კლასტერის ცვალდის გამოყენებით. პირველ რიგში, ჩვენ შევარჩიეთ ცვლადები, რომლებმაც დასაწყისში აჩვენეს დისბალანსი, არაცვლად მოდელში ჩართვისთვის. ჩვენ ჩავრთეთ ცვლადები p მაჩვენებლით, რომელიც 0.2-ზე ნაკლები იყო დაურეგულირებელ ანალიზში, საბოლოო მრავალცვლადიან მოდელში. ჩვენ მნიშვნელოვნად მივიჩნიეთ ორმხრივი p მაჩვენებელი, რომელიც 0.05-ზე ნაკლები იყო. ჩვენ ანალიზი ჩავატარეთ SPSS-ის მეშვეობით, ვერსია 20 და R, ვერსია 2.12.0.
დაფინანსების წყაროს როლი
ამ კვლევისთვის არ არსებობდა დაფინანსების წყარო. შესაბამის ავტორს ჰქონდა სრული წვდომა კვლევის მონაცემებზე და საბოლოო პასუხისმგებლობა, გამოსაქვეყნებლად გაგზავნის გადაწყვეტილებაზე.
შედეგები
2014 წლის იანვარსა და 2015 წლის იანვარს შორის, 20 ქვეყნის 183-მა ICU-მ გამოთქვა ინტერესი PRoVENT კვლევაში მონაწილეობაზე, და 16 ქვეყნის 119-მა ICU-მ დააკმაყოფილა ჩართვის კრიტერიუმები (დანართი გვ 10–12). 3023 პირიდან, რომლებმაც ამ კვლევისთვის სკრინინგი გაიარა, მოხდა 1021 პაციენტის ჩართვა; გამორიცხვის ძირითად მიზეზს წარმოადგენდა, რომ ისინი არ იღებდნენ ინვაზიურ ვენტილაციას (ნახატი 1). ვენტილაციის დაწყებისას, 86 პაციენტს ჰქონდა ARDS და მათი მონაცემები ჩართული იყო მხოლოდ პოსტ-ფაქტუმ ანალიზში. პაციენტების საწყისი მახასიათებლები მაჩვენებლები წარმოდგენილია ცხრილში 1 და დანართში (გვ 13, 14). პაციენტებზე დინამიკაში დაკვირვება ხდებოდა მედიანური 17 დღის განმავლობაში (IQR 9–35).
ARDS-ის არმქონე 935 პაციენტიდან, რომლებსაც მექანიკური ვენტილაცია უტარდებოდათ, 282 (30%, 95%-იანი CI 27–33) იყო ARDS-ის რისკის მქონე, წარმოადგენდა რა 0.14 შემთხვევას ერთ ICU საწოლზე, 1-კვირიანი პერიოდის განმავლობაში. ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორცია აჩვენებდა მნიშვნელოვან გეოგრაფიულ ვარიაციას (p=0.015): 785-დან 225 ევროპაში (29%, 95%-იანი CI 25–32); 11-დან ორი ჩრდილოეთ ამერიკაში (18%, 9–45); 106-დან 46 სამხრეთ ამერიკაში (43%, 34–53); და 33-დან ცხრა ავსტრალიაში (27%, 11–43).
მედიანური აბსოლუტური VT იყო 500 მლ (IQR 440–575), ხოლო VT – 7.9 მლ/კგ PBW (6.8–9.1), განსხვავებების გარეშე ARDS-ის რისკის მქონე და რისკის არმქონე პაციენტებს შორის (ცხრილი 2). VT 8.0 მლ/კგ PBW-ზე მაღალი იყო პაციენტების თითქმის 30%-ზე მეტში, რისკის ორივე ჯგუფში (ნახატი 2ა). VT არ განსხვავდებოდა პაციენტებს შორის, რომლებსაც ARDS ან სხვა ფილტვისმიერი გართულებები (მონაცემები არაა წარმოდგენილი) განუვითარდათ და ვისაც არ განუვითარდა (ცხრილი 3), და VT არ განსხვავდებოდა გადარჩენილ და გარდაცვლილ პაციენტებს შორის (მონაცემები არაა ნაჩვენები). ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტები უფრო მაღალ PEEP-ს იღებდნენ რისკის არმქონეებთან შედარებით (მედიანური 6.0 სმ H2O [IQR 5.0–8.0] vs 5.0 სმ H2O [5.0–7.0]; p<0.0001; ცხრილი 2; ნახატი 2B). PEEP არ განსხვავდებოდა პაციენტებს შორის, რომლებსაც ARDS ან სხვა ფილტვისმიერი გართულებები (მონაცემები არაა ნაჩვენები) განუვითარდათ და ვისაც არ განვითარებია (ცხრილი 3), მაგრამ PEEP უფრო მაღალი იყო გარდაცვლილ პაციენტებში, გადარჩენილებთან შედარებით (მონაცემები არაა ნაჩვენები).
წნევით კონტროლირებადი ვენტილაცია და სინქრონიზებული წყვეტილი სავალდებულო ვენტილაცია ინვაზიური ვენტილაციის უფრო ხშირად გამოყენებული რეჟიმები იყო, რაიმე განსხვავების გარეშე რისკის ჯგუფებში (ცხრილი 2). თუმცა, ARDS-ის რისკის არმქონე პირებთან შედარებით, რისკის მქონე პაციენტების ვენტილაცია ხდებოდა უფრო მაღალი სუნთქვის სიხშირით, იღებდნენ უფრო მეტ FiO2-ს, და ჰქონდათ მომატებული პიკური წნევა და პლატოს წნევა (p<0.0001; ცხრილი 2 და ნახატი 2გ). მედიანური წამყვანი წნევა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში მცირედ მაღალი იყო, რისკის არმქონეებთან შედარებით (p=0.048; ნახატი 2დ).
ვენტილაციის პარამეტრების აღწერა, კვლევის 1-კვირიანი პერიოდის განმავლობაში, ნაჩვენებია დანართში (გვ 21). პირველი 7 დღის განმავლობაში, PEEP განსხვავდებოდა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებსა და რისკის არმქონეებს შორის (p=0.009).
ვენტილაციის სხვადასხვა პარამეტრების განაწილება VT-სთან შედარებით წარმოდგენილია ნახატზე 3. პაციენტების ვენტილაცია ხდებოდა 5 სმ H2O ან უფრო დაბალი PEEP-ით, მათი ARDS-ის რისკისგან დამოუკიდებლად (ნახატი 3ა). უხეშად, პაციენტების ნახევარს გაუკეთდა ვენტილაცია 8 მლ/კგ PBW-ზე მეტი VT-ით და 30 სმ H2O-ზე ნაკლები პლატოს წნევით (ნახატი 3ბ), მაგრამ არ ყოფილა განსხვავებები ARDS-ის რისკის მიხედვით. დაბალი VT-ის და სუნთქვის მაღალი სიხშირის კომბინაციები ნანახი იყო პაციენტების დაახლოებით ერთ მესამედში, როგორც both ARDS-ის რისკის მქონე, ისე რისკის არმქონე პაციენტებში (ნახატი 3გ). პაციენტების უმრავლესობას ვენტილაცია უკეთდებოდა 15 სმ H2O-ზე ნაკლები წამყვანი წნევით, მიუხედავად მათი ARDS-ის რისკისა (ნახატი 3დ). დამატებითი მკურნალობის გამოყენება, ზოგადად, დაბალი იყო, მაგრამ შედარებით მაღალი იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, რისკის არმქონეებთან შედარებით (10/263 [4%] vs 7/592 [1%]; p=0.005; დანართი გვ 16). რეკრუტინგის მანევრი უფრო ხშირად გამოყენებადი დამხმარე საშუალება იყო. ყველა დამატებითი მკურნალობა გამოიყენებოდა ARDS-ის თავდაპირველი დიაგნოზის შემდეგ.
ჯამური ფილტვისმიერი გართულებები, ARDS, და პნევმონია უფრო ხშირად განვითარდა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, რისკის არმქონეებთან შედარებით (ცხრილი 4). პაციენტების უმრავლესობას, რომლებსაც ARDS განუვითარდათ, ეს მოხდა ვენტილაციის მეორე ან მესამე დღეს (დანართი გვ 22). მექანიკური ვენტილაციის შეწყვეტისა და 90-ე დღეს გადარჩენის ალბათობა ნაკლები იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, რისკის არმქონეებთან შედარებით (ნახატი 4). ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეების რიცხვი ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში უფრო ნაკლები იყო, რისკის არმქონეებთან შედარებით (p=0.002) და ICU-ში და საავამდყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა უფრო ხანგრძლივი იყო (p<0.0001; ცხრილი 4). ICU-ში, საავამდყოფო, და 90-ე დღეს სიკვდილობა უფრო მაღალი იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებშიი, როდესაც მათი დაახლოებით ერთი მესამედი გარდაიცვალა, რისკის არმქონეთა მეხუთედთან შედარებით (p<0.0001; ცხრილი 4). არასწორი აღმოჩენების სიხშირეების დარეგულირების შედეგები ნაჩვენებია დანართში (გვ 17); ამ დარეგულირების შემდეგ განსხვავებები არ ყოფილა.

შესავალი
ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია ხშირად გამოყენებული ინტერვენციაა ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU) მყოფ პაციენტებში [1, 2]. მიუხედავად იმისა, რომ ვენტილაცია ხშირად მიიჩნევა სიცოცხლის გადამრჩენ სტრატეგიად, მას ძლიერი პოტენციალი აქვს, გააუარესოს ფილტვის მანამდე არსებული დაზიანება [3]. ვენტილაციის სტრატეგიები მიზნად ისახავს, ფილტვის ზედმეტი გაჭიმვის პრევენციას, დაბალი სასუნთქი მოცულობების გამოყენებით (VT ≤6 მლ/კგ სხეულის პროგნოზირებადი მასა [PBW]), რაც აუმჯობესებს გამოსავალშ (მ.შ., ნაკლები სიკვდილობა) მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომის (ARDS) მქონე ICU-ში მყოფ პაციენტებში [4, 5]. ამგვარად, დაბალი VT მნიშვნელოვან ელემენტად მიიჩნევა ე.წ. ფილტვის დამცველი ვენტილაციის დროს, კრიტიკული დაავადების გამო სიცოცხლისთვის საშიში გართულებების მქონე პაციენტებში. ინდივიდუალური პაციენტების მონაცემების მეტა-ანალიზი, სამი რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევიდან [6], გვიჩვენებს, რომ რომ ვენტილაციის სტრატეგიები მიზნად ისახავს ფილტვის ატელექტაზური ქსოვილის განმეორებით გახსნასა და დახურვას, ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევის გამოყენებით (PEEP >10 სმ H2O), რაც სასარგებლო აღმოჩნდა ზომიერი ან მძიმე ARDS-ის მქონე პაციენტებში. შესაბამისად, რამდენიმე გაიდლაინი რეკომენდაციას იძლევა უფრო მაღალი PEEP-ის გამოყენებაზე, უფრო დაბალთან შედარებით, ზომიერიდან მძიმემდე ARDS-ის მქონე პაციენტებში [7, 8].
ზრდადი მტკიცებულება გვამცნობს, რომ ვენტილაცია არა მხოლოდ აუარესებს, არამედ ახდენს ფილტვის დაზიანების ინდუქციას, განსაკუთრებით, ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში [3, 9]. მეტიც, ობსერვაციული კვლევებისა და რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევების მეტა-ანალიზი გვაჩვენებს გაუმჯობესებულ გამოსავლებს, ვენტილაციისას დაბალი VT-ის გამოყენებისას, ICU-ში მყოფ პაციენტებში, რომლებსაც არ ჰქონიათ ARDS, ვენტილაციის დაწყებისას [10–13]. ეს სარწმუნო მტკიცებულებაა, თუმცა მაინც მწირი [14]. კავშირი დაბალი VT-ზე ვენტილაციასა და სედაციის მეტ საჭიროებასა და კუნთის პარალიზის ხანგრძლივი გამოყენების გაზრდილი საჭიროება წარმოადგენს იმ მიზეზებს, რის გამოც, კლინიკოსები იძულებულნი არიან, გამოიყენონ დაბალი VT, ARDS-ის არმქონე პაციენტებში [14]. უფრო გაურკვეველია, აქვს თუ არა PEEP-ს სარგებელი ARDS-ის არმქონე პაციენტებში [9, 15–17]. ზედმეტი სედაციის რისკი კიდევ უფრო მაღალია PEEP-ის დროს, რაც პოტენციურად ახდენს ფილტვის დამატებითი დაზიანების ინდუცირებას, რაც კლინიკოსებს აიძულებს, ჭარბად გამოიყენონ PEEP იმ პაციენტებში, რომლებსაც დაუზიანებელი ფილტვები აქვთ, ARDS-ის მქონეებთან შედარებით [18, 19].
ARDS-ის პრევენცია შეიძლება უფრო ეფექტური სტრატეგია იყოს, ვიდრე ამ პრობლემის მკურნალობა, კრიტიკულად ავადმყოფ პაციენტებში გამოსავლების გაუმჯობესების კუთხით. პრევენციული კვლევების ერთ-ერთი მნიშვნელოვანი დაბრკოლებაა, რომ შეუძლებელია იმის წინასწარ განსაზღვრა, რომელ პაციენტებს განუვითარდებათ ARDS [20]. ეპიდემიოლოგიური მონაცემები გვამცნობენ, რომ ეს სინდრომი კლინიკაში შეყვანისას იშვიათად გვხვდება, მაგრამ ვითარდება რამდენიმე საათიდან დღემდე პერიოდში, ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების ქვეჯგუფში [20], იწვევს რა მნიშვნელოვნად უარყოფით გავლენას გამოსავალზე. მიუხედავად იმისა, რომ ფილტვის დაცვას აქვს ამ ჯგუფში გამოსავლების გაუმჯობესების პოტენციალი, ჩვენ არ ვიცით, როგორ ხდება ამგვარ პაციენტებში ამჟამად ვენტილაციის მართვა და რამდენად განსხვავდება ეს მართვა ARDS-ის რისკის არმქონე პაციენტების მართვისგან.
დამცველი ვენტილაციის (PROVE) ქსელის ნაწილის სახით, ჩვენ ჩავატარეთ „ვენტილაციის პრაქტიკა ARDS-ის არმქონე კრიტიკულად ავადმყოფ პაციენტებში ვენტილაციის დაწყებისას (PRoVENT)“ კვლევა, რათა დაგვედგინა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლები და კლინიკური გამოსავლები, აღგვეწერა და შეგვედარებინა ვენტილაციის მართვა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, რისკის არმქონე პირებთან შედარებით, და დავრწმუნებულიყავით, რომ ვენტილაცია უფრო მაღალ VT-ზე უკავშირდება ARDS-ის უფრო მაღალ პრევალენტობას.
მეთოდები
კვლევის დიზაინი და მონაწილეები
PRoVENT არის მკვლევარის მიერ ინიცირებული, საერთაშორისო, მულტიცენტრული, ობსერვაციული, კოჰორტული კვლევა, რომელიც ჩატარდა მსოფლიოს 16 ქვეყნის 119 ICU-ში (დანართი გვ 10–12). ამ კვლევის პროტოკოლის ნაწილი (დანართი გვ 26–60) უკვე გამოქვეყნებულია [21]. კვლევითი ცენტრების რეკრუტირება მოხდა პირდაპირი კონტაქტის გზით, რომელიც განხორციელდა PRoVENT-ის ხელმძღვანელი კომიტეტის წევრებსა და პოტენციურ ეროვნულ კოორდინატორებს შორის. დამტკიცებული ეროვნული კოორდინატორები დაუკავშირდნენ ადგილობრივ კოორდინატორებს, რომლებმაც შესაბამის ინსტიტუციური მიმოხილვის საბჭოს ან კვლევის ეთიკის კომიტეტებს დაამტკიცებინებს კვლევა. საჭიროების შემთხვევაში, ინდივიდუალური პაციენტებისგან მოხდა წერილობითი ინფორმირებული თანხმობის მიღება. ეროვნული კოორდინატორები ეხმარებოდნენ ადგილობრივ კოორდინატორებს და ახდენდნენ კვლევის მონიტორინგს, კარგი კლინიკური პრაქტიკის ჰარმონიზაციის საერთაშორისო კონფერენციის გაიდლაინის მიხედვით, ადგილობრივი კოორდინატორები უზრუნველყოფდნენ მონაცემების შეგროვების მთლიანობასა და დროულობას.
PRoVENT კვლევაში დაიშვებოდნენ 18 წლის ან უფროსი ასაკის პაციენტები, თუკი ხდებოდა მათი ჰოსპიტალიზაცია მონაწილე ICU-ებში, წინასწარ განსაზღვრული 1-კვირიანი პერიოდის განმავლობაში, რაც თითოეული ქვეყნისთვის შეირჩეოდა ეროვნული კოორდინატორის მიერ, მაგრამ კვლევის დროითი შუალედის განმავლობაში (2014 წლის იანვრიდან 2015 წლის იანვრამდე), და უკეთდებოდათ ინვაზიური ვენტილაცია. ინვაზიური ვენტილაცია შეიძლება დაწყებული იყოს საავამდყოფოს მიღმა, მიმღებში, ზოგად პალატაში, საოპერაციო ოთახში, ან შეიძლება დაიწყოს ICU-ში მოთავსების შემდეგ. ჩვენ გამოვრიცხეთ პაციენტები, რომლებშიც ვენტილაცია დაიწყო კვლევაში რეკრუტირების კვირამდე, რომლებსაც უტარდებოდათ არაინვაზიური ვენტილაცია, და ის პირები, რომლებიც ICU-ში სხვა საავამდყოფოდან გადაიყვანეს მექანიკური ვენტილაციის ქვეშ. მოხდა იმ პაციენტების შესახებ ინფორმაციის შეგროვება, რომლებიც ვენტილაციის დაწყებისას აკმაყოფილებდნენ ARDS-ის ბერლინის განმარტებას [8], მაგრამ არ მოხდა მათი ჩართვა პირველად ანალიზში.

შეჯამება
მიმოხილვა არსებობს მწირი ინფორმაცია ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU) მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომის (ARDS) რისკის ქვეშ მყოფ პაციენტებში ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლების და გამოსავლების შესახებ. ასევე არასრულყოფილია ინფორმაცია იმის შესახებ თუ როგორ ხდება ვენტილაციის მართვა ამ ინდივიდებში. ჩვენი მიზანი იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში დაგვედგინა ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლები, აღგვეწერა ვენტილაციის მართვა ამ პოპულაციაში, და შეგვეფასებინა გამოსავლები იმ ადამიანებთან შედარებით, რომლებსაც არ აქვთ ARDS-ის რისკი.
მეთოდი PRoVENT (ვენტილაციის პრაქტიკა ARDS-ის არმქონე კრიტიკულად ავადმყოფ პაციენტებში ვენტილაციის დაწყებისას) არის საერთაშორისო, მულტიცენტრული, პროსპექტული კვლევა, რომლებიც ჩატარდა მსოფლიოს 16 ქვეყნის 119 ICU-ში. ყველა პაციენტი 18 წლის ან უფროსი ასაკის იყო, რომლებიც იღებდნენ მექანიკური ვენტილაციას. ICU-ში მონაწილეები 1-კვირიანი პერიოდის განმავლობაში, 2014 წლის იანვარსა და 2015 წლის იანვრის პერიოდში, ჩაერთვნენ კვლევაში. ფილტვის დაზიანების საპროგნოზო ქულა (LIPS) გამოიყენებოდა ARDS-ის რისკის სტრატიფიკაციისთვის, 4 ქულით ან უფრო მაღლით, რაც მათ ARDS-ის რისკის მქონეებად განსაზღვრავდა. პირველადი გამოსავალი იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორცია. მეორეული გამოსავლები მოიცავდა ვენტილაციის მართვას (სასუნთქი მოცულობის [VT] ჩათვლით, რომელიც გამოიხატებოდა მლ/კგ სხეულის პროგნოზირებადი მასის [PBW] მიხედვით და ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევა ([PEEP], რომელიც გამოიხატებოდა როგორც სმ H2O), ფილტვისმიერი გართულებების განვითარებას, და კლინიკურ გამოსავლებს. PRoVENT კვლევა რეგისტრირებულია ClinicalTrials.gov-ზე, NCT01868321. კვლევა არ დასრულებულა.
შედეგები ამ კვლევაში გაიარა სკრინინგი 3023 პაციენტმა, 935-მა ინდივიდმა დააკმაყოფილა ჩართვის კრიტერიუმები. ამ კრიტიკულად ავადმყოფი პაციენტებიდან, 282 იყო ARDS-ის რისკის მქონე (30%, 95%-იანი CI 27–33), რაც წარმოადგენდა 0•14 შემთხვევას ICU-ის საწოლზე, 1-კვირიანი პერიოდის განმავლობაში. VT მსგავსი იყო რისკის მქონე და ARDS-ის რისკის არმქონე პაციენტებში (მედიანური 7•6 მლ/კგ PBW [IQR 6•7–9•1] vs 7•9 მლ/კგ PBW [6•8–9•1]; p=0•346). PEEP უფრო მაღალი ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, რისკის არმქონეებთან შედარებით (მედიანური 6•0 სმ H2O [IQR 5•0–8•0] vs 5•0 სმ H2O [5•0–7•0]; p<0•0001). ARDS-ის პრევალენტობა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში უფრო მაღალი იყო, ვიდრე ARDS-ის რისკის არმქონე პირებში (19/260 [7%] vs 17/556 [3%]; p=0•004). ARDS-ის რისკის არმქონე პირებთან შედარებით, ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებს უფრო მაღალი საავამდყოფოსშიდა სიკვდილობა (86/543 [16%] vs 74/232 [32%]; p<0•0001), ICU სიკვდილობა (62/533 [12%] vs 66/227 [29%]; p<0•0001), და 90-ე დღეს სიკვდილობა ჰქონდათ (109/653 [17%] vs 88/282 [31%]; p<0•0001). VT არ განსხვავდებოდა პაციენტებს შორის, რომლებსაც განუვითარდათ და არ განუვითარდათ ARDS (p=0•471 ARDS-ის რისკის მქონეებისთვის; p=0•323 რისკის არმქონეებისთვის).
ინტერპრეტაცია პაციენტების დაახლოებით ერთი მესამედი, რომლებიც ICU-ში მექანიკური ვენტილაციის ქვეშ იმყოფებოდნენ, იყვნენ ARDS-ის რისკის ქვეშ. ფილტვისმიერი გართულებები ხშირად გვხვდება ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში და მათი კლინიკური გამოსავალი უარესია მათთან შედარებით, ვინც ARDS-ის რისკის არმქონეა. ARDS-ის არმქონე პაციენტების მართვაში არსებობს გაუმჯობესების პოტენცია. საჭიროა შემდგომი დაზუსტებები, ARDS-ის პროგნოზირებისთვის.
დაფინანსება არ არის.
კვლევის კონტექსტი
კვლევამდე არსებული მტკიცებულება
ჩვენ მოვიძიეთ MEDLINE, Embase, CINAHL, და Web of Science, ტერმინებით (“მექანიკური ვენტილაცია”) და (“ARDS” ან “მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომი”) და (“high რისკი” ან “LIPS”), ვადის ან ენის შეზღუდვის გარეშე. ჩვენ გამოვრიცხეთ იმ პაციენტების , რომლებსაც არ უტარდებოდათ მექანიკური ვენტილაცია და პედიატრიული პოპულაციები. ჩვენ ვერ ვიპოვეთ კვლევა, რომელიც კონკრეტულად მექანიკურ ვენტილაციას და გამოსავლებს ადარებდა პაციენტებში, მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომის (ARDS) მათი რისკის მიხედვით, ფილტვის დაზიანების საპროგნოზო ქულის (LIPS) საფუძველზე. იმ კვლევის შედეგები, რომლებიც იყენებს LIPS-ის ორიგინალ მონაცემთა ბაზას, გვთავაზობს, რომ კლინიკოსებს, როგორც ჩანს, საპასუხო რეაქცია ჰქონდათ საწყისი დაბალი სასუნთქი მოცულობის (VT) ARDS-ზე. თუმცაღა, თავდაპირველი VT, არ უკავშირდებოდა პოსტ-ინტუბაციური ARDS-ის განვითარებას ან სხვა გამოსავლებს. მიუხედავად ამისა, ეს კვლევა აფასებდა არც ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორციას, და არც მექანიკური ვენტილაციაში შესაძლო განსხვავებებს, პაციენტების ამ ჯგუფსა და ARDS-ის რისკის არმქონე პირებს შორის.
ამ კვლევის დამატებითი ღირებულება
ჩვენი კვლევა პირველია, რომელიც კონკრეტულად ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების, ამ აშლილობისთვის ვენტილაციის მართვასა, და კლინიკურ გამოსავლებზე, ფილტვისმიერი გართულებებისა და სიკვდილობის ჩათვლით, ფოკუსირდება. ჩვენი კვლევა პროსპექტული იყო, პაციენტებისგან მონაცემების თანმიმდევრული შეგროვებით და რამდენიმე ინტენსიური თერაპიის განყოფილებით (ICUs), სხვადასხვა ქვეყნიდან და კონტინენტიდან, რამაც მისი გენერალიზაცია გაზარდა. ჩვენ წარმოვადგინეთ ვენტილაციის პარამეტრების, ფილტვისმიერი გართულებების, და კლინიკური გამოსავლების დეტალური აღწერა. ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორცია მაღალი იყო, და კლინიკური გამოსავლები უარესი იყო ამ ქვეჯგუფში, ARDS-ის რისკის არმქონე პაციენტებთან შედარებით.
ყველა ხელმისაწვდომი მტკიცებულების შედეგები
ICU-ში ვენტილაციაზე მყოფი პაციენტების უმრავლესობას არ ჰქონია ARDS; თუმცა, პირების მნიშვნელოვნად მაღალ რიცხვს აქვს ამ სიცოცხლისთვის საშიში გართულების განვითარების რისკი. დამცველი ვენტილაციის და სხვა სტრატეგიების ადრეული გამოყენება ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში შეიძლება უკავშირდებოდეს უკეთეს გამოსავლები. ჩვენი შედეგები ემატება არსებულ ცოდნას ARDS-ის მქონე პაციენტებში ეპიდემიოლოგიური მახასიათებლების და გამოსავლების შესახებ, როგორც აღწერილია LUNG SAFE კვლევაში, და ეს შეიძლება სასარგებლო აღმოჩნდეს სამომავლო კვლევებში და მექანიკური ვენტილაციის შესახებ წინა შედეგების უკეთ გასაგებად, ICU-ში მყოფ პაციენტებში. საჭიროა შემდგომი დაზუსტებები ARDS-ის პროგნოზირებისთვის.
პროცედურები
კვლევითი ცენტრის მკვლევარებმა, ICU-ში შეყვანის დღეს, მოიპოვეს საწყისი და დემოგრაფიული ცვლადები, დაავადების სიმძიმის ქულების (მწვავე ფიზიოლოგიური და ქრონიკული ჯანმრთელობის შეფასება II [APACHE II] ან გამარტივებული მწვავე ფიზიოლოგიური ქულა III [SAPS III]) და ფილტვის დაზიანების საპროგნოზო ქულის (LIPS) გამოსათვლელად [20]. ჩვენ 0-ოვანი დღე განვსაზღვრეთ, როგორც პირველი კალენდარული დღე, როდესაც პაციენტს დაეწყო ინვაზიური ვენტილაცია, მიუხედავად ICU-ში შეყვანის დღისა და ვენტილაციის მიზეზების შესახებ ჩანაწერებისა. ყოველდღე, ICU-დან გადაყვანამდე ან სიკვდილამდე, კვლევითი ცენტრის მკვლევარები პაციენტებს აფასებდნენ ვენტილაციის და ინტუბაციის სტატუსთან მიმართებაში (ტრაქეოსტომიის ჩათვლით). ჩვენ ვენტილაციის დღედ მივიჩნევდით ნებისმიერ დღეს, როდესაც პაციენტს უტარდებოდა მექანიკური ვენტილაცია, მიუხედავად დღის მანძილზე მექანიკური ვენტილაციის ხანგრძლივობისა და იმისა, ოროტრაქეალური მილის მეშვეობით კეთდებოდა თუ ტრაქეოსტომის.
მკვლევარები ავსებდნენ შემთხვევის შესახებ ანგარიშგების ფორმას (დანართი გვ 61–77), რათა მიაწოდენ გაფართოებული მონაცემთა ნაკლრები მე-7 დღემდე, ICU-დან გაწერისას, და გაწერიდან მე-90 დღეს, ან ICU-ში გარდაცვალების შემდეგ. ისინი იწერდნენ ვენტილაციის პარამეტრებს, პაციენტის სასიცოცხლო მაჩვენებლებს, გადასხმის საჭიროებებს, სითხის ყოველდღიურ ბალანსს, სედაციის ქულებსა და ორგანოთა თანმიმდევრული უკმარისობის შეფასების (SOFA) ქულებს ყოველდღე, 0800 სთ-მდე სიახლოვით, მექანიკური ვენტილაციის დასრულებამდე, ICU-დან გაწეამდე, ან ICU-ში სიკვდილამდე, რომელიც შეესაბამება. მკვლევარები, ასევე, იწერდნენ გადარჩენის თერაპიებს რეფრაქტორული ჰიპოქსემიისთვის, რეკრუტინგული მანევრების, აზოტის ოქსიდის ინჰალაციის, ექსტრაკორპორალური მემბრანული ოქსიგენაციის (ECMO) ან ნახშირორჟანგის ექსტრაკორპორალური მოცილების (ECCO2R), მაღალი სიხშირის ოსცილაციური ვენტილაციის (HFOV), ან მუცელზე წოლის ჩათვლით. ჩვენ ვიყენებდით APACHE II ან SAPS III ქულებს, პაციენტის სიკვდილის რისკის გამოსათვლელად.
პაციენტების მონაცემები ანონიმური იყო პაროლით დაცულ, ვებ, შემთხვევების შესახებ ელექტრონული ჩანაწერის ფორმაში შეყვანამდე (Oracle Clinical, Redwood Shores, კალიფორნია, აშშ). მეტიც, ანალიზამდე, მკვლევარები ახდენდნენ ყველა მონაცემის სკრინინგს, პოტენციურ შეცდომესა და ამოვარდნებზე და ახდენდნენ ინფორმაციის ვერიფიკაციას ან შესწორებას.
გამოსავლები
პირველადი გამოსავალი იყო ICU-ში მყოფი პაციენტების პროპორცია, რომლებსაც ARDS-ის რისკის ჰქონდათ, 4 ან უფრო მაღალი LIPS-ის საფუძველზე. მეორეული გამოსავლები იყო ვენტილაციის მართვა, ARDS-ის გამოვლენა, ბერლინის განმარტების საფუძველზე [8], და სხვა ფილტვისმიერი გართულებები, როგორებიცაა პნევმონია, პნევმოთორაქსი, პლევრალური გამონაჟონი, ატელექტაზი, და ფილტვის კარდიოგენური შეშუპება. კვლევითი ცენტრის მკვლევარები ახდენდნენ ფილტვისმიერი გართულებების დიაგნოსტირებას, ARDS-ის ჩათვლით, გულ-მკერდის რადიოგრაფიისა და ლაბორატორიული გაზომვების საფუძველზე. ჩვენ წარმოვადგინეთ სრულყოფილი განმარტებები საინტერესო ფილტვისმიერი განმარტებებისთვის, ფილტვისმიერი დიაგნოსტიკის ეფექტურობისა და სიზუსტის გასაზრდელად (დანართი გვ 9). სხვა გამოსავალი წერტილები იყო: ვენტილაციის ხანგრძლივობა, რაც გამოიხატებოდა ვენტილაციის დღეების რიცხვით; ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეების რიცხვი, რომელიც გამოითვლებოდა, როგორც დღეების რაოდენობა, რომელიც იანგარიშება, როგორც ინვაზიური ვენტილაციიდან მოხსნის დღეები 28-ე დღემდე (პაციენტებისთვის, რომლებიც მოხსნამდე გარდაიცვალნენ, მიიჩნევიან, როგორც ვენტილაციისგან თავისუფალი 0 დღის მქონენი); ICU-ში და საავამდყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა; და ICU-ში, საავამდყოფოში, და 90-ე დღეს სიკვდილობა.
კვლევა რეგისტრირებულია ClinicalTrials.gov-ზე, NCT01868321.
სტატისტიკური ანალიზი
ანალიზის გეგმის ნაწილი უკვე გამოქვეყნებულია [21]. ჩვენ მოვახდინეთ პაციენტების სტრატიფიცირება ARDS რისკის ჯგუფებში, LIPS-ის საფუძველზე, როდესაც ARDS-ის რისკის მქონეებს LIPS აქვთ 4 ან უფრო მაღალი და ARDS-ის რისკის არმქონე პირები, რომლებსაც LIPS აქვთ 4-ზე დაბალი. ჩვენ წარმოვადგინეთ ვენტილაციის პარამეტრები ყველა პაციენტისთვის და ვფოკუსირდით მხოლოდ პირველ დღეზე. ჩვენ არ დავარეგულირეთ ანალიზებს შორის მრავლობითობა, შესაბამისად, ჩვენ არ გვაქვს პრეტენზია მტკიცებით სტატისტიკურ მტკიცებულებაზე. თუმცა, ჩვენი შედეგების მტკიცებულების დონე მეტია, ვიდრე კვლევითი, პროტოკოლში წინასწარ განსაზღვრული ანალიზების გამო. მიუხედავად გამოსავლების ანალიზებისა, ჩვენ ვაკონტროლებდით აღმოჩენის მცდარ სიხშირეს, ბენჯამინი-ჰოჩბერგის პროცედურის გამოყენებით, მცდარი აღმოჩენის სიხშირით 0.2.
ჩვენ გამოვითვალეთ ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორცია, ARDS-ის რისკის მქონე რიცხვის გაყოფით პაციენტების საერთო რაოდენობაზე. ჩვენ დავადგინეთ კვლევის განმავლობაში, ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების რაოდენობა თითოეულ ICU საწოლზე, ARDS-ის რისკის მქონე პირების რიცხვის გაყოფით ხელმისაწვდომი ICU საწოლების რაოდენობაზე.
ჩვენ გამოვიყენეთ გაფანტვის დიაგრამები, რათა წარმოდგვედგინა VT-ის განაწილება PEEP-სთან მიმართებაში, VT – სუნთქვის სიხშირესთან მიმართებაში, და VT – პლატოს წნევასთან მიმართებაში. ჩვენ ავირჩიეთ ორი ზღვარი 8 მლ/კგ PBW-ს ოდენობით VT-სთვის, 14 სუნთქვა წუთში – სუნთქვის სიხშირისთვის, 30 სმ H2O – პლატოს წნევისთვის, და 5 სმ H2O – PEEP-სთვის, მატრიცების ჩამოსაყალიბებლად. ჩვენ დავეფუძნეთ თითოეული ცვლადისთვის ამ მსოფლიოში ფართოდ ან ნორმალურ ყოველდღიურ პრაქტიკაში მიღებულ ზღვრულ მაჩვენებლებს.
ჩვენ VT და PEEP გავაანალიზეთ გამოსავალი ქვეჯგუფების მიხედვით: ARDS-ის განვითარება (კი ან არა); ფილტვისმიერი გართულებების განვითარება (კი ან არა); და საავამდყოფოში სიკვდილობა (კი ან არა). ვინაიდან VT არ განსხვავდება ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებსა და ARDS-ის რისკის არმქონეებს შორის, ასევე, მათში, რომლებსაც ARDS განუვითარდათ და არ განუვითარდათ, ჩვენ გადავუხვიეთ კვლევის საწყის პროტოკოლს: ჩვენ არ გაგვიკეთებია ასოციაციური ანალიზები VT-სა და ARDS-ის გამოვლენას შორის.
ჩვენ ჩავატარეთ რამდენიმე პოსტ-ფაქტუმ ანალიზი. პირველ რიგში, ჩვენ შევადარეთ ვენტილაციის პარამეტრები იმ პაციენტებში, რომლებსაც არ ჰქონდათ ARDS, მათთან, ვინც ვენტილაციის დაწყებისას აკმაყოფილებდა ARDS-ის ბერლინის განმარტებას, ვისთვისაც მოხდა მონაცემების შეგროვება. მეორე, ჩვენ გავაანალიზეთ წამყვანი წნევა, განვსაზღვრეთ როგორც პლატოს წნევას გამოკლებული PEEP, ანალიზის იმავე გეგმით, როგორც ვენტილაციის სხვა პარამეტრებისთვის. ჩვენ მოვახდინეთ VT-ის კომბინაციის გრაფიკული გამოსახვა, წამყვან წნევასთან მიმართებაში, შესაბამის წერტილოვან გრაფიკზე, რომლისთვისაც ჩვენ გამოვიყენეთ ზღვარი 15 სმ H2O წამყვანი წნევისთვის, მატრიცის შესადგენად. და ბოლოს, ჩვენ დავადგინეთ LIPS-ის სიზუსტე ARDS-ის განვითარების პროგნოზირებისთვის, სხვადასხვა ზღვარის გამოყენებით.
ამ პოსტ-ფაქტუმ ანალიზისთვის, ჩვენ გამოვითვალეთ ფართო სამუშაო მახასიათებლების მრუდის ქვეშ (AUC) და შესაბამისი დადებითი და უარყოფითი საპროგნოზო მაჩვენებლები, დადებითი და უარყოფითი ალბათობის მაჩვენებლები, და მათი 95%-იანი CI-ები. ასევე, ჩვენ ჩავატარეთ მგრძნობელობის ანალიზი, რათა ჩამოგვეყალიბებინა შესრულების მოდელი, სხვადასხვა ზღვრული წერტილისთვის.
ჩვენ მოვახდინეთ ყოველდღიურად შეგროვებული ცვლადების მედიანური პრეზენტაცია, მაგ., VT, PEEP, პიკი და პლატოს წნევა ან სასუნთქი გზების მაქსიმალური წნევა (როცა ხელმისაწვდომია), სუნთქვის სიხშირე, ჩასუნთქული ჟანგბადის ფრაქცია (FiO2), და წამყვანი წნევა, IQR-ებით. ჩვენ წარმოვადგინეთ VT, როგორც აბსოლუტურ მოცულობაში (მლ), ასევე სხეულის პროგნოზირებადი მასისთვის ნორმალიზებულ მოცულობაში (მლ/კგ PBW). ჩვენ გამოვითვალეთ მამრობითი სქესის პაციენტების სხეულის პროგნოზირებადი მასა, როგორც 50 + 0.91-ის ტოლი (სიმაღლე სმ-ში – 152.4) და მდედრობითი სქესის პაციენტებისთვის, გამოვიყენეთ კალკულაცია 45.5 + 0.91 (სიმაღლე სმ-ში – 152.4) [8]. ნაკლული მონაცემების რაოდენობა მცირე იყო; შესაბამისად, ჩვენ არ გაგვიკეთებია დაშვებები ნაკლული მონაცემებისთვის.
ჩვენ პროპორციები შევადარეთ χ2 ტესტის ან ფიშერის დაზუსტების ტესტის მეშვეობით და მუდმივი ცვლადებისთვის – t ტესტის ან ვილკოქსონის რანჟირებული შეჯამების მეშვეობით, შესაბამისობის მიხედვით. ჩვენ განვახორციელეთ კაპლან-მეიერის ანალიზი დაუხმარებლად სუნთქვისა და გადარდჩენის კუმულაციური ალბათობისთვის. ჩვენ ვივარაუდეთ, რომ დინამიკაში დაკვირვების დასრულებამდე საავამდყოფოდან გაწერილი პაციენტები ცოცხლები იყვნენ და დროის ამ მონაკვეთისთვის არ ჰქონდათ გართულებები. ჩვენ გამოვიყენეთ ლოგარითმული ტესტები, რათა შეგვედარებინა გადარჩენის განაწილებები ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, იმ პირებთან შედარებით, რომლებსაც რისკი არ ჰქონდათ.
საბაზისო დისბალანსის ეფექტისა და ARDS-ის რისკისა და გამოსავლებს შორის კავშირის დასადგენად, ჩვენ შევიმუშავეთ სიმყიფის მოდელი ცენტრის, როგორც კლასტერის ცვალდის გამოყენებით. პირველ რიგში, ჩვენ შევარჩიეთ ცვლადები, რომლებმაც დასაწყისში აჩვენეს დისბალანსი, არაცვლად მოდელში ჩართვისთვის. ჩვენ ჩავრთეთ ცვლადები p მაჩვენებლით, რომელიც 0.2-ზე ნაკლები იყო დაურეგულირებელ ანალიზში, საბოლოო მრავალცვლადიან მოდელში. ჩვენ მნიშვნელოვნად მივიჩნიეთ ორმხრივი p მაჩვენებელი, რომელიც 0.05-ზე ნაკლები იყო. ჩვენ ანალიზი ჩავატარეთ SPSS-ის მეშვეობით, ვერსია 20 და R, ვერსია 2.12.0.
დაფინანსების წყაროს როლი
ამ კვლევისთვის არ არსებობდა დაფინანსების წყარო. შესაბამის ავტორს ჰქონდა სრული წვდომა კვლევის მონაცემებზე და საბოლოო პასუხისმგებლობა, გამოსაქვეყნებლად გაგზავნის გადაწყვეტილებაზე.
შედეგები
2014 წლის იანვარსა და 2015 წლის იანვარს შორის, 20 ქვეყნის 183-მა ICU-მ გამოთქვა ინტერესი PRoVENT კვლევაში მონაწილეობაზე, და 16 ქვეყნის 119-მა ICU-მ დააკმაყოფილა ჩართვის კრიტერიუმები (დანართი გვ 10–12). 3023 პირიდან, რომლებმაც ამ კვლევისთვის სკრინინგი გაიარა, მოხდა 1021 პაციენტის ჩართვა; გამორიცხვის ძირითად მიზეზს წარმოადგენდა, რომ ისინი არ იღებდნენ ინვაზიურ ვენტილაციას (ნახატი 1). ვენტილაციის დაწყებისას, 86 პაციენტს ჰქონდა ARDS და მათი მონაცემები ჩართული იყო მხოლოდ პოსტ-ფაქტუმ ანალიზში. პაციენტების საწყისი მახასიათებლები მაჩვენებლები წარმოდგენილია ცხრილში 1 და დანართში (გვ 13, 14). პაციენტებზე დინამიკაში დაკვირვება ხდებოდა მედიანური 17 დღის განმავლობაში (IQR 9–35).
ARDS-ის არმქონე 935 პაციენტიდან, რომლებსაც მექანიკური ვენტილაცია უტარდებოდათ, 282 (30%, 95%-იანი CI 27–33) იყო ARDS-ის რისკის მქონე, წარმოადგენდა რა 0.14 შემთხვევას ერთ ICU საწოლზე, 1-კვირიანი პერიოდის განმავლობაში. ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორცია აჩვენებდა მნიშვნელოვან გეოგრაფიულ ვარიაციას (p=0.015): 785-დან 225 ევროპაში (29%, 95%-იანი CI 25–32); 11-დან ორი ჩრდილოეთ ამერიკაში (18%, 9–45); 106-დან 46 სამხრეთ ამერიკაში (43%, 34–53); და 33-დან ცხრა ავსტრალიაში (27%, 11–43).
მედიანური აბსოლუტური VT იყო 500 მლ (IQR 440–575), ხოლო VT – 7.9 მლ/კგ PBW (6.8–9.1), განსხვავებების გარეშე ARDS-ის რისკის მქონე და რისკის არმქონე პაციენტებს შორის (ცხრილი 2). VT 8.0 მლ/კგ PBW-ზე მაღალი იყო პაციენტების თითქმის 30%-ზე მეტში, რისკის ორივე ჯგუფში (ნახატი 2ა). VT არ განსხვავდებოდა პაციენტებს შორის, რომლებსაც ARDS ან სხვა ფილტვისმიერი გართულებები (მონაცემები არაა წარმოდგენილი) განუვითარდათ და ვისაც არ განუვითარდა (ცხრილი 3), და VT არ განსხვავდებოდა გადარჩენილ და გარდაცვლილ პაციენტებს შორის (მონაცემები არაა ნაჩვენები). ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტები უფრო მაღალ PEEP-ს იღებდნენ რისკის არმქონეებთან შედარებით (მედიანური 6.0 სმ H2O [IQR 5.0–8.0] vs 5.0 სმ H2O [5.0–7.0]; p<0.0001; ცხრილი 2; ნახატი 2B). PEEP არ განსხვავდებოდა პაციენტებს შორის, რომლებსაც ARDS ან სხვა ფილტვისმიერი გართულებები (მონაცემები არაა ნაჩვენები) განუვითარდათ და ვისაც არ განვითარებია (ცხრილი 3), მაგრამ PEEP უფრო მაღალი იყო გარდაცვლილ პაციენტებში, გადარჩენილებთან შედარებით (მონაცემები არაა ნაჩვენები).
წნევით კონტროლირებადი ვენტილაცია და სინქრონიზებული წყვეტილი სავალდებულო ვენტილაცია ინვაზიური ვენტილაციის უფრო ხშირად გამოყენებული რეჟიმები იყო, რაიმე განსხვავების გარეშე რისკის ჯგუფებში (ცხრილი 2). თუმცა, ARDS-ის რისკის არმქონე პირებთან შედარებით, რისკის მქონე პაციენტების ვენტილაცია ხდებოდა უფრო მაღალი სუნთქვის სიხშირით, იღებდნენ უფრო მეტ FiO2-ს, და ჰქონდათ მომატებული პიკური წნევა და პლატოს წნევა (p<0.0001; ცხრილი 2 და ნახატი 2გ). მედიანური წამყვანი წნევა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში მცირედ მაღალი იყო, რისკის არმქონეებთან შედარებით (p=0.048; ნახატი 2დ).
ვენტილაციის პარამეტრების აღწერა, კვლევის 1-კვირიანი პერიოდის განმავლობაში, ნაჩვენებია დანართში (გვ 21). პირველი 7 დღის განმავლობაში, PEEP განსხვავდებოდა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებსა და რისკის არმქონეებს შორის (p=0.009).
ვენტილაციის სხვადასხვა პარამეტრების განაწილება VT-სთან შედარებით წარმოდგენილია ნახატზე 3. პაციენტების ვენტილაცია ხდებოდა 5 სმ H2O ან უფრო დაბალი PEEP-ით, მათი ARDS-ის რისკისგან დამოუკიდებლად (ნახატი 3ა). უხეშად, პაციენტების ნახევარს გაუკეთდა ვენტილაცია 8 მლ/კგ PBW-ზე მეტი VT-ით და 30 სმ H2O-ზე ნაკლები პლატოს წნევით (ნახატი 3ბ), მაგრამ არ ყოფილა განსხვავებები ARDS-ის რისკის მიხედვით. დაბალი VT-ის და სუნთქვის მაღალი სიხშირის კომბინაციები ნანახი იყო პაციენტების დაახლოებით ერთ მესამედში, როგორც both ARDS-ის რისკის მქონე, ისე რისკის არმქონე პაციენტებში (ნახატი 3გ). პაციენტების უმრავლესობას ვენტილაცია უკეთდებოდა 15 სმ H2O-ზე ნაკლები წამყვანი წნევით, მიუხედავად მათი ARDS-ის რისკისა (ნახატი 3დ). დამატებითი მკურნალობის გამოყენება, ზოგადად, დაბალი იყო, მაგრამ შედარებით მაღალი იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, რისკის არმქონეებთან შედარებით (10/263 [4%] vs 7/592 [1%]; p=0.005; დანართი გვ 16). რეკრუტინგის მანევრი უფრო ხშირად გამოყენებადი დამხმარე საშუალება იყო. ყველა დამატებითი მკურნალობა გამოიყენებოდა ARDS-ის თავდაპირველი დიაგნოზის შემდეგ.
ჯამური ფილტვისმიერი გართულებები, ARDS, და პნევმონია უფრო ხშირად განვითარდა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, რისკის არმქონეებთან შედარებით (ცხრილი 4). პაციენტების უმრავლესობას, რომლებსაც ARDS განუვითარდათ, ეს მოხდა ვენტილაციის მეორე ან მესამე დღეს (დანართი გვ 22). მექანიკური ვენტილაციის შეწყვეტისა და 90-ე დღეს გადარჩენის ალბათობა ნაკლები იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, რისკის არმქონეებთან შედარებით (ნახატი 4). ვენტილაციისგან თავისუფალი დღეების რიცხვი ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში უფრო ნაკლები იყო, რისკის არმქონეებთან შედარებით (p=0.002) და ICU-ში და საავამდყოფოში დაყოვნების ხანგრძლივობა უფრო ხანგრძლივი იყო (p<0.0001; ცხრილი 4). ICU-ში, საავამდყოფო, და 90-ე დღეს სიკვდილობა უფრო მაღალი იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებშიი, როდესაც მათი დაახლოებით ერთი მესამედი გარდაიცვალა, რისკის არმქონეთა მეხუთედთან შედარებით (p<0.0001; ცხრილი 4). არასწორი აღმოჩენების სიხშირეების დარეგულირების შედეგები ნაჩვენებია დანართში (გვ 17); ამ დარეგულირების შემდეგ განსხვავებები არ ყოფილა.

ამ კვლევაში ჩართული 1021 პაციენტიდან, 86 უკვე ჰქონდა ARDS ვენტილაციის დაწყების მომენტში. VT არ განსხვავდებოდა ARDS-ის მქონე პაციენტებს შორის, ვენტილაციამდე და მათში, ვისაც ARDS არ ჰქონია ვენტილაციის დაწყებისას (დანართი გვ 18, 19, 23). თუმცა, ARDS-ის მქონე პირების ვენტილაცია უფრო მაღალი PEEP-ით ხდებოდა ვენტილაციის დაწყებისას ARDS-ის არმქონე პაციენტებთან შედარებით. წამყვანი წნევა უფრო მაღალი იყო იმ პაციენტებში, ვისაც ARDS ჰქონდათ ვენტილაციის დაწყებისას, მათთან შედარებით, ვისაც ARDS არ ჰქონია ვენტილაციის დაწყებისას (დანართი გვ 23). მეტიც, შეინიშნა კავშირი წამყვანი წნევის ტერტილობასა და სიკვდილობას შორის (დანართი გვ 24).
LIPS-ის AUC იყო 0.621 (95%-იანი CI 0.528–0.713; p=0.014; დანართი გვ 25). LIPS მოდელის შესრულების მგრძნობელობის ანალიზი, განსხვავებულ ზღვარზე, წარმოდგენილია დანართში (გვ 20). სპეციფიკურობა იზრდებოდა უფრო მაღალ ზღვართან ერთად, მიუხედავად მგრძნობელობის მკვეთრი დაქვეითებისა. ზღვარი 4 LIPS-სთვის, დადებითი და უარყოფითი ალბათობის თანაფარდობები ARDS-ის განვითარებისთვის იყო, 1.8 (95%-იანი CI 1.4–2.3) და 0.5 (0.3–0.8), შესაბამისად, მგრძნობელობის დონით 0.67 (0.49–0.81) და სპეციფიკურობით 0.63 (0.59–0.66).

დისკუსია
პაციენტების დაახლოებით მესამედი, რომლებსაც ინვაზიური ვენტილაცია უკეთდებოდათ, ARDS-ის რისკის მქონე იყო. მათმა დაახლოებით ნახევარმა, ვისაც ARDS არ ჰქონია, მიიღო 8 მლ/კგ PBW-ზე მეტი VT, და VT არ განსხვავდებოდა ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებსა და რისკის არმქონეებს შორის; მეტიც, VT მნიშვნელოვნად იმის მსგავსი იყო, რაც გამოიყენებოდა ვენტილაციის დაწყებისას ARDS-ის მქონე პაციენტებში. PEEP უფრო მაღალი იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, რისკის არმქონეებთან შედარებით; თუმცა, PEEP უფრო დაბალი იყო, ვიდრე ვენტილაციის დაწყებისას ARDS-ის მქონე პაციენტებში. ფილტვისმიერი გართულებები ხშირი იყო ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებში, და კავშირში მყოფი კლინიკური გამოსავლები უარესი იყო.
ჩვენ შევნიშნეთ მნიშვნელოვანი გეოგრაფიული ვარიაცია ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორციაში, რომელიც ვარირებდა 18%-დან 43%-მდე. გაურკვეველია, ეს წარმოადგენს ARDS-ის რისკის სეზონური განსხვავებების ასახვას თუ ჭეშმარიტი, რისკისგან დამოუკიდებელი განსხვავებაა (მაგ., გრიპი). შეუსაბამობა, სავარაუდოდ, აიხსნება განსხვავებებით პაციენტების ნაკრებებში, რომლებიც აიხსნება ისეთი ფაქტორებით, როგორებიცაა ჰოსპიტალიზაციის პოლიტიკა ან ICU-ში საწოლების ხელმისაწვდომობა.
PRoVENT-ის შედეგები ადასტურებს წინა კვლევების შედეგებს, სადაც VT 7 მლ/კგ PBW-დან 10 მლ/კგ PBW-მდე იყო, მაგრამ კლებადი ტენდენციით, ბოლო წლების განმავლობაში [1, 8, 22–30]. ჩვენი VT-ის შედეგები გვამცნობენ, რომ მცირე ტიტრაციაა ან საერთოდ არ არის, სხეულის პროგნოზირებადი მასის საფუძველზე. და მართლაც, მედიანური აბსოლუტური VT როგორც წესი 500 მლ იყო, ფართო ვარიაციებით, როდესაც გამოისახება მლ/კგ PBW-ში, გვთავაზობს რა მწირ ინდივიდუალიზმს. მიუხედავად იმისა, რომ VT უფრო დაბალი იყო, ვიდრე მანამდე ICU-ში მყოფ პაციენტებში მოხსენებული [1, 8, 22–30], ჩაწერილი VT კვლავ ძალიან დიდად მიიჩნევა ბევრი პაციენტისთვის, ვინაიდან პაციენტების თითქმის ნახევარზე მეტმა მიიღო 8 მლ/კგ PBW-ზე მეტი VT. VT ჩვენი კვლევის ყველა პაციენტში მსგავსი იყო, ARDS-ის რისკის მიუხედავად.
ჩვენი კვლევის პაციენტების 46%-მა მიიღო 5 სმ H2O-ზე მეტი PEEP, და მხოლოდ 5%-მა მიიღო 10 სმ H2O-ზე მეტი PEEP. PEEP-ის ეფექტი ARDS-ის არმქონე პაციენტებში საკამათო საკითხს წარმოადგენს. დღემდე ჩატარებული რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევები ძალიან მცირე იყო და ძირითადად, გამოსავლებს აფასებდნენ, რაც შეიძლებოდა მიკერძოებული ყოფილიყო [15, 16, 31]. აღსანიშნავია, რომ PEEP-ის ერთ რანდომიზებულ კონტროლირებად კვლევაში, უფრო მაღალი PEEP (8 სმ H2O vs 0 სმ H2O) გვთავაზობს პნევმონიის პრევენციას, მაგრამ მოცემული კვლევა სუსტად იყო მიჩნეული, აღნიშნულ გამოსავალ წერტილთან მიმართებაში [15].
PRoVENT, პაციენტების უმრავლესობას ვენტილაცია უტარდებოდა დაბალი პლატოს წნევითა და მაღალი სუნთქვის სიხშირით. დაბალი პლატოს წნევა მოსალოდნელია პაციენტების იმ პოპულაციაში, რომლებსაც არ აქვთ დაზიანებული ფილტვები, ვისშიც რესპირატორული სისტემის შესაბამისობა მაღალი, ამგვარად, იწვევს რა სასუნთქი გზების წნევას, VT-სგან დამოუკიდებლად. ის შედეგი, რომ პაციენტებს ძირითადად დაბალ VT-ს იღებდნენ, სუნთქვის მაღალ სიხშირესთან ერთად, მნიშვნელოვანია, ვინაიდან ზოგიერთი მონაცემი გვამცნობს, რომ დაბალი VT-ის გამოყენებამ შეიძლება არგოს ARDS-ის არმქონე პაციენტებსაც კი [2, 9–14, 32].

ზოგიერთმა კვლევამ აჩვენა კავშირი მაღალ წამყვან წნევასა და სიკვდილობას შორის, ARDS-ის მქონე პაციენტებში [33, 34]. პაციენტების ერთ-ერთ კვლევაში, რომლებიც ინტრაოპერაციულ ვენტილაციას ექვემდებარებოდნენ ზოგადი ანესთეზიის კვლევაში, შეინიშნა კავშირი წამყვან წნევასა და პოსტოპერაციულად ფილტვისმიერი გართულებების განვითარებას შორის [35]. ჩვენ ვერ ვნახეთ რაიმე განსხვავება წამყვანი წნევაში ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტებსა და რისკის არმქონეებს შორის, მაგრამ ჩვენ აღვნიშნეთ კავშირი უფრო მაღალ წამყვან წნევასა და სიკვდილობას შორის.

ცნობილია, რომ ფილტვისმიერ გართულებებს მნიშვნელოვანი გავლენა აქვს გამოსავალზე ქირურგიულ პაციენტებში [17]. ფილტვისმიერი გართულებების გავლენა კლინიკურ გამოსავალზე ICU-ში მყოფ ARDS-ის არმქონე კრიტიკულად ავადმყოფ პაციენტებში, კარგად არაა გაგებული. ჩვენი შედეგები გვამცნობს, რომ ფილტვისმიერი გართულებების განვითარება უკავშირდება უარეს გამოსავალს. ARDS-ის რისკის მქონე პაციენტების პროპორცია, რომლებმაც, დინამიკაში დაკვირვების განმავლობაში, როგორც იქნა დააკმაყოფილეს ARDS-ის განმარტება (19/260 [7%]), ვენტილაციის დაწყებისას of ARDS-ის არმქონე პაციენტების კვლევის მაჩვენებლის მსგავსი იყო (9%), იყენებდნენ რა LIPS-ის ერთსა და იმავე ზღვრულ მაჩვენებელს [36]. მიუხედავად იმისა, რომ LIPS-ის სპეციფიკურობა იზრდებოდა უფრო მაღალ ზღვრებთან ერთად, ჩვენ შევინარჩუნეთ 4-იანი ზღვარი, ვინაიდან მგრძნობელობა ძალიან დაბალი აღმოჩნდა, ზღვარში ყოველ ზრდასთან ერთად და სწორედ ამიტომ, ჩვენ გამოვიყენეთ ამ ქულის ორიგინალი ანგარიშები [20, 36]. ამგვარად, LIPS შეიძლება არ იყოს საუკეთესო ქულა, რომელთან ერთადაც უნდა მოხდეს ვენტილაციის დაწყებისას ARDS-ის არმქონე პაციენტების სტრატიფიკაცია. ARDS-ის პროგნოზირებას შემდგომი დაზუსტებები სჭირდება. ასევე, პნევმონიის დიაგნოსტიკის მკაცრი კრიტერიუმების არარსებობამ შეიძლება გამოიწვიოს არასორი დიაგნოზი. ბევრ შემთხვევაში, ARDS შეიძლება არასწორად დიაგნოსტირდეს როგორც პნევმონია, რაც ამახინჯებს ჭეშმარიტ პრევალენტობას. და მართლაც, რთულია პნევმონიის დიაგნოსტიკა ARDS-ის არსებობისას, 50%-ზე ნაკლები მგრძნობელობით, პირობითი კლინიკური კრიტერიუმების გამოყენებისას [37].
PRoVENT კვლევის პარალელურად, სხვა მკვლევარებმა ჩაატარეს ფართო ობსერვაციული კვლევა, რათა გაეგოთ სუნთქვის მძიმე მწვავე უკმარისობის გლობალური გავლენა (LUNG SAFE) [38], მულტიცენტრული, პროსპექტული, ობსერვაციული, 4-კვირიანი დაწყების კოჰორტული კვლევა. ARDS-ის არმქონე პაციენტების PRoVENT კვლევისგან განსხვავებით, LUNG SAFE-ის მკვლევარებმა ჩართეს მექანიკურად ვენტილირებული ARDS-ის მქონე პაციენტები და პროსპექტულად შეაფასეს ARDS-ის ტვირთი, ამ პრობლემის მართვა და თერაპიული მიდგომები, და კლინიკური გამოსავლები, მხოლოდ ზამთრის თვეების განმავლობაში, ჩრდილოეთ და სამხრეთ ნახევარსფეროებში. PRoVENT და LUNG SAFE კვლევები ერთად გვაწვდიან უნიკალურ ხედვას ვენტილაციის მსოფლიო პრაქტიკაზე, ICU-ში მყოფ პაციენტებში, ARDS-ით ან მის გარეშე.
უნდა აღინიშნოს, რომ პაციენტების უმრავლესობას, რომლებიც ICU-ში მექანიკური ვენტილაციის ქვეშ იმყოფებიან, არ აქვთ ARDS [14]. PRoVENT-ს რამდენიმე შეზღყდვა აქვს. პირველ რიგში, მონაწილე ცენტრის კვლევაში ჩართვის სურვილს შეიძლებოდა გამოეწვია შერჩევის მიკერძოება, იმ ცენტრის ჩართვასთან მიმართებაში, რომელსაც ჰქონდა დამცველი ვენტილაციის მიმართ ინტერესი. მეორე, ნებისმიერ პროსპექტულ ობსერვაციულ კვლევას შეუძლია ხელი შეუშალოს ყოველდღიურ პრაქტიკას, ვინაიდან კლინიკოსები შეიძლება მეტად იყენებდნენ ფილტვის დამცველ ვენტილაციის პარამეტრებს. მესამე, ცენტრების რაოდენობა ქვეყნის მასშტაბით არ იყო შეზღუდული, რამაც შეიძლება გამოიწვიოს ზოგიერთი ქვეყნის ჭარბი რეპრეზენტაცია.
სხვა ეპიდემიოლოგიური კვლევების მსგავსად, პაციენტების მონაცემებზე წვდომა შეზღუდული იყო მხოლოდ ადგილობრივი მკვლევარებით და ჩვენ არ შეგვეძლო გაგვეკონტროლებინა, მონაწილე კვლევით ცენტრში მექანიკური ვენტილაციის ქვეშ მყოფი ნამდვილად ყველა პაციენტი მონაწილეობდა თუ არა კვლევაში.
PRoVENT-ის შედეგები აფართოებს ჩვენს ცოდნას ვენტილაციურიპ პრაქტიკის შესახებ ARDS-ის არმქონე პაციენტებში და ხაზს უსვამს ამ დარღვევის რისკის მქონე პირების ეპიდემიოლოგიურ მახასიათებლებს. მეტიც, ისინი ასახავენ ფილტვისმიერი გართულებების პრევალენტობას და კლინიკურ გამოსავლებს, ARDS-ის რისკის მქონე და რისკის არმქონე ადამიანებში. PRoVENT-ის საერთაშორისო ხასიათი ამ შედეგებს რეპრეზენტატიულს ხდის მრავალი ქვეყნისთვის; მეტიც, ამ კვლევის პროსპექტული დიზაინი უზრუნველყოფს მონაცემთა შეგროვების სრულყოფილებას და ხანმოკლე დროის შუალედი, რომლის მანძილზეც ხდებოდა მონაცემთა შეგროვება, თავიდან გვარიდებს დროთა განმავლობაში პრაქტიკის ცვლილების ეფექტს. როგორც ასეთი, აქ წარმოდგენილმა მონაცემებმა შეიძლება შექმნას საფუძველი მექანიკური ვენტილაციის შესახებ სამომავლო კვლევების ახალი ჰიპოთეზებისა და ამონარჩევის ზომის გამოთვლისთვის. და ბოლოს, ეს მონაცემები საშუალებას გვაძლევს, უკეთესად მოვახდინოთ წინა კვლევებისა და მათი საკონტროლო ჯგუფების შედეგების ინტერპრეტაცია. PRoVENT-ის შედეგები გვამცნობს, რომ არსებობს ARDS-ის არმქონე პაციენტების მართვის გაუმჯობესების პოტენციალი. შემდგომი საჭიროა ARDS-ის პროგნოზირების შემდგომი დაზუსტებები.

მეცნიერებმა დაადგინეს, რომ პრობიოტიკები შეიძლება ჯანმრთელობისთვის საზიანო იყოს

პრობიოტიკები კუჭ-ნაწლავის პრობლემების სამკურნალოდ ექიმების მიერ საკმაოდ ხშირად ინიშნება. ახლახან ჩატარებული კვლევის ფარგლებში მეცნიერებმა აღმოაჩინეს, რომ ის შესაძლოა ორგანიზმისთვის არც ისეთი სასარგებლო იყოს, როგორც ჩვენ გვგონია.
ადამიანის კუჭ-ნაწლავში უამრავი მიკროორგანიზმი ცხოვრობს და მათ ადამიანის მომნელებელი სისტემის გამართულად ფუნქციონირებაში უაღრესად დიდი წვლილი მიუძღვით.
ანტიბიოტიკების მიღების დროს კუჭ-ნაწლავის ბუნებრივი ფლორა ირღვევა, რაც ორგანიზმის გამართულ ფუნქციონირებას უშლის ხელს.
მეცნიერებმა აღმოაჩინეს, რომ პრობიოტიკების მიღების შემდეგ საჭმლის მომნელებელ სისტემაში ანტიბიოტიკების მიერ დაზიანებული ბუნებრივი ფლორის აღდგენა ორგანიზმისთვის ბევრად უფრო რთული იყო.
“საჭმლის მომნელებელ სისტემაში პრობიოტიკების გამრავლებამ კუჭ-ნაწლავის ბუნებრივი მიკროფლორის აღდგენის პროცესი სრულად დათრგუნა,” – ამბობს კვლევის ავტორი ერან ელინავი.
მკვლევარებმა ისიც დაადგინეს, რომ პრობიოტიკების მიღება პაციენტებში კუჭ-ნაწლავის გენების ექსპრესიასაც ცვლიდა, რასაც ორგანიზმზე უარყოფითი გავლენა ჰქონდა.
წყარო: The Guardian

CRISPR-ის სისტემამ კიბოს უჯრედები გაანადგურა — კვლევა
თელ-ავივის უნივერსიტეტის მკვლევრებმა აჩვენეს, რომ CRISPR/Cas9 სისტემა მეტასტაზური სიმსივნეების მკურნალობისთვის ძალიან ეფექტიანია, რაც კიბოს სამკურნალო საშუალებების ძიებაში კიდევ ერთი წინგადადგმული ნაბიჯია.
მკვლევრებმა შექმნეს საშუალება, რომელიც კიბოს უჯრედებს ცნობს და გენეტიკური მანიპულაციით ანადგურებს. CRiSPR-LNP სისტემით, მესენჯერული რნმ ჯდება კიბოს უჯრედის დნმ-ში და Cas9 ენზიმს აკოდირებს, რასაც კიბოს უჯრედი თვითგანადგურებამდე მიჰყავს.
კვლევა ICRF-ის (ისრაელის კიბოს კვლევის ფონდი) მიერ დაფინანსდა და Science Advances-ში გამოქვეყნდა.
“ეს მსოფლიოში პირველი კვლევაა, რომელიც ამტკიცებს, რომ CRISPR გენომური რედაქტირების სისტემის გამოყენება ცოცხალ ორგანიზმებში კიბოს მკურნალობის კუთხით შეიძლება”, — ამბობს კვლევის თანაავტორი, დან პირი. “ხაზი უნდა გავუსვათ, რომ ეს ქიმოთერაპია არაა. არანაირი გვერდითი ეფექტები არ შექიმნება და ამგვარად, განადგურებული კიბოს უჯრედები აღარასდროს გააქტიურდება”.
კვლევისთვის მეცნიერებმა ორი ტიპის სიმსივნე, გლიობლასტომა და საკვერცხეების კიბო შეარჩიეს. ორივე ძალიან აგრესიული დაავადებაა, რომლის დიაგნოსტირების შემდეგ პაციენტები 15 თვეზე მეტს იშვიათად ცხოვრობენ. ზემოხსენებული კვლევა თაგვებზე ჩატარდა, მეცნიერებმა შენიშნეს რომ ერთჯერადი მკურნალობით გლიობლასტომას მქონე თაგვების სიცოცხლის ხანგრძლივობა გაორმაგდა, საკვერცხეების კიბოს მქონე თაგვებში კი გადარჩენის მაჩვენებელი 80%-ით გაიზარდა.
მკვლევრები გეგმავენ, რომ მომავალში მსგავსი კლინიკური ექსპერიმენტები სხვა ტიპის სიმსივნეებზეც ჩაატარონ. ხოლო CRISPR სისტემა უზარმაზარი პოტენციალის მატარებელია, არამხოლოდ ონკოლოგიაში, არამედ მთელ მედიცინაში.

ლიტერატურის ნუსხა იმყოფება რედაქციაში
The Lancet doi: 10.1016/S2213-2600(16)30305-8. Epub 2016 Oct 4