მთავარი მსოფლიო მედიცინის სიახლეები SARS-CoV-2-ის მქონე ინფექციით განპირობებული მწვავე სუნთქვის უკმარისობის მქონე ზრდასრული პაციენტების არაინვაზიური...

SARS-CoV-2-ის მქონე ინფექციით განპირობებული მწვავე სუნთქვის უკმარისობის მქონე ზრდასრული პაციენტების არაინვაზიური რესპირატორულ მართვასთან დაკავშირებული კლინიკური რეკომენდაციების კონსესუსი

აბსტრაქტი: კორონავირუსული დაავადება 2019 (COVID-19) რესპირატორული ტრაქტის დაავადებაა, რომელსაც ახალი კორონავირუსი იწვევს, პირველად 2019 წლის დეკემბერში ვუჰანში, ჩინეთში აღმოაჩინეს. ამჟამად. ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ (ჯანმო) ინფექცია განსაზღვრა, როგორც გლობალური პანდემია და არსებობს სასწრაფო ჯანმრთელობითი და სოციალური საჭიროება, ამ ახალი ინფექციის მართვისთვის. მაშინ, როდესაც ადამიანების უმრავლესობაში COVID-19 იწვევს მხოლოდ მსუბუქ და გაურთულებელ დაავადებას, დაახლოებით 14%-ში ვითარდება მძიმე დაავადება, რომელიც საჭიროებს ჰოსპიტალიზაციასა და ჟანგბადის მიწოდებას, და 5% საჭიროებს ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში გადაყვანას. მძიმე შემთხვევებში, COVID-19 შეიძლება გართულდეს მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომით (ARDS), სეფსისით და სეპტიური შოკით, და მულტიორგანული უკმარისობით. კონსენსუსის ეს დოკუმენტი მომზადდა მტკიცებულებებით ინფორმირებული გაიდლაინების საფუძველზე, რომლებიც შემუშავდა ჯანდაცვის პროვაიდერების მულტიდისციპლინარული პანელის მიერ, ესპანეთის ოთხი სამეცნიერო საზოგადოებიდან (ინტენსიური მოვლის ესპანური საზოგადოება [SEMICYUC], პულმონოლოგების ესპანური საზოგადოება [SEPAR], გადაუდებელი მედიცინის ესპანური საზოგადოება [SEMES], ანესთეზიოლოგიის, რეანიმაციისა და ტკივილის მართვის ესპანური საზოგადოება [SEDAR]), რომლებსაც COVID-19-ის და სხვა ვირუსული ინფექციების მქონე პაციენტების, SARS-ის ჩათვლით, ასევე, სეფსისისა და ARDS-ის კლინიკური მართვის გამოცდილება აქვთ. ეს დოკუმენტი გვაწვდის კლინიკურ რეკომენდაციებს არაინვაზიური რესპირატორული მხარდაჭერის შესახებ (არაინვაზიური ვენტილაცია, მაღალი ნაკადით ჟანგბადით თერაპია ნაზალური კანულით) ნებისმიერ პაციენტში, რომლებსაც COVID-19-ის საეჭვო ან დადასტურებული შემთხვევა აქვთ, სუნთქვის მწვავე უკმარისობით.
ეს კონსენსუსი სახელმძღვანელო მითითებები შეიძლება წარმოადგენდეს საფუძველს ოპტიმიზირებული მხარდამჭერი მოვლისთვის, რათა უზრუნველყოფილ იქნას გადარჩენის საუკეთესო შესაძლო ვარიანტი და საშუალება მისცეს, მოხდეს სანდო შედარება, საკვლევ თერაპიულ ინტერვენციებს შორის, როგორც რანდომიზებული კონტროლირებადი კვლევის ნაწილში.
© 2020 Elsevier Espana, S.L.U. და SEMICYUC. ყველა უფლება დაცულია.

დასაბუთება
წარმოდგენილი დოკუმენტი შემუშავდა სამეცნიერო საზოგადოებების კონსენსუსის მიერ, რომლებიც ჩართულები არიან ზრდასრულ პაციენტებში მწვავე რესპირატორული უკმარისობის საკითხში და ცდილობს, მოგვაწოდოს რეკომენდაციების უფრო დეტალური აღწერა, არაინვაზიული რესპირატორული მხარდაჭერის (NIRS) გამოყენების შესახებ, სუნთქვის მწვავე უკმარისობის (ARF) მართვისას, რომელიც ახალი SARS-CoV-2 კორონავირუსი ინფექციის მეორეულად ვითარდება, იწვევს რა ე.წ. COVID-19-ით დაავადებას, როგორც დამატება ესპანეთის ჯანდაცვის, მომხმარებელთა საქმეებისა და სოციალური კეთილდღეობის სამინისტროს მიერ მოწოდებულ ინფორმაციაზე (Ministerio de Sanidad, Consumoy Bienestar Social [MSC]) [1, 2], რომელიც ხშირად განახლდება და ეფუძნება ზოგადი რეკომენდაციების სერიას.
ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციამ (WHO) უკვე გამოაცხადა SARS-CoV-2-ით (COVID-19) დაავადება [3], როგორც საერთაშორისო საფრთხე და გადაუდებელი სიტუაცია საზოგადოებრივ ჯანდაცვაში. COVID-19-ით ეს მიმდინარე პანდემია დამანგრეველია, მიუხედავად იმისა, რომ მსოფლიოს მასშტაბით დამცავი ღონისძიებები გამოიყენება. სინამდვილეში, მნიშვნელოვანი რეგიონალური განსხვავებებია სამედიცინო რესურსებზე გეოგრაფიულ და რეალურ წვდომას შორის, ამჟამად დაზარალებულ 70 ქვეყანას შორის. ეს განსხვავებები, გარკვეულწილად, ხსნიან სიკვდილიანობის დაბალ სიხშირეს, მიუხედავად შემთხვევების მაღალი ინცინდენტობისა. ამის გათვალისწინებით, ჯანდაცვის სხვადასხვა ორგანომ და სახელმწიფოებმა შეიმუშავეს შემთხვევებთან გამკლავების გეგმები, რათა დაავადების ადგილობრივ ეპიდაფეთქებებს გამკლავებოდნენ [4]. ამგვარი ღონისძიებები მნიშვნელოვანია ეპიდემიის კონტროლისთვის, წინა ხაზზე მყოფი ჯანდაცვის პროფესიონალების დაცვისა და პაციენტების გამოსავლების სერიოზულობასთან გასამკლავებლად.
ჩინეთში 1099 COVID-19-ის მქონე პაციენტის კოჰორტის კლინიკური მახასიათებლების ბოლოდროინდელი ანალიზის შედეგები [5] გვამცნობს, რომ 15%-მდე (173/1099) ვითარდება სერიოზული დაავადება, ამერიკის თორაკალური საზოგადოების თემში შეძენილი პნევმონიის მძიმე კლინიკური კრიტერიუმების მიხედვით [6]. სერიოზული დაავადების მქონე ამ პაციენტებიდან, 24.8%-ს (43/173) გამოსავალი ჰქონდა ინტენსიური თერაპიის განყოფილებაში (ICU) გადაყვანა ან მექანიკური ვენტილაციის გამოყენება (როგორც ინვაზიური, ისე არაინვაზიური) ან სიკვდილი. მეორეს მხრივ, 2.9%-ს (5/173) სჭირდებოდა ექსტრაკორპორალური ოქსიგენაციის საშუალებების გამოყენება.
როდესაც ხდება ამ სცენარის ექსტრაპოლირება ესპანეთში ამჟამად მიმდინარე ეპიდაფეთქებაზე, მიუთითებს იმაზე, რომ ეროვნულმა და რეგიონალურმა ჯანდაცვის ორგანოებმა უნდა მოადინონ შემთხვევების მართვის გეგმის პროგნოზირება და მოთხოვნა, ჯანდაცვის რესურსების მართვისა და პროფესიონალების უსაფრთხოებისთვის, საავადმყოფო ცენტრების კონკრეტულ ადგილებში გამოყენების ჩათვლით, როგორიცაა ექსპერტული განყოფილებები, რომლებსაც ვენტილირებული პაციენტების მართვის შესაძლებლობა აქვთ (ICU, შუალედური რესპირატორული დახმარების განყოფილებები [IRCUs]), გადაუდებელი დახმარების დეპარტამენტები, შესაბამისად აღჭურვილი პალატები და ჯანდაცვის პროფესიონალები, რომლებსაც შეუძლიათ უსაფრთხოდ და ეფექტურად გაუმკლავდნენ ეპანეთში COVID-19-ით გამოწვეული დაავადების ეპიდაფეთქების კონტროლისა და მკურნალობის ეპიდემიოლოგიურ გამოწვევას. მეტიც, SARS-ის (მძიმე მწვავე რესპირატორული სინდრომი) და MERS (შუა აღმოსავლეთის რესპირატორული სინდრომი) წინა ვირუსული ეპიდემიის დროს, ჯანდაცვის მუშაკებში ინფიცირების მაღალი მაჩვენებლები იყო, MERS-ის ეპიდაფეთქების დროს 18.6% და SARS-ის – 21% [7, 8].
ამგვარად, სამუშაო ჯგუფების და ზედამხედველობითი სამეცნიერო საზოგადოებების მიერ მოხდა ეპიდაფეთქებასთან გამკლავების გეგმების ჩამოყალიბება, რომლებიც განიხილავს შესაძლო კრიტიკულ სიტუაციებს, ადამიანური და მატერიალური რესურსების ოპტიმიზაციისთვის და ჭარბი მოთხოვნის პოტენციური და მოულოდნელი სცენარებისთვის წინასწარ მზადყოფნისთვის. კონკრეტულად, კონსენსუსის ჯგუფიდან და გამკლავების ამ გეგმის ფარგლებში, ჩვენ გვსურს შემდეგის გათვალისწინება:

  1. გარანტიები, რომ ჰოსპიტალური მენეჯმენტის ორგანოებს ჩამოყალიბებული აქვთ პროტოკოლები ჯანდაცვის მუშაკებისთვის პერსონალური დაცვის აღჭურვილობის (PPE) შესახებ. ვერიფიკაცია, რომ ჯანდაცვის პერსონალი დატრენინგებულია PPE-ის ჩაცმა-გახდის საკითხებში.
  2. განათლების, პოტენციალისა და სცენარების მოდელირების მოდელირება, რათა შეფასდეს საპასუხო ქმედებების შესაძლებლობა, ჯანდაცვის ცენტრებში ეპიდაფეთქების სხვადასხვა სცენარის შემთხვევაში. ჯანდაცვის ადამიანური რესურსების ოპტიმიზაცია და პროგნოზირება, რათა გაუმჯობესდეს ჯანდაცვის პერსონალის უსაფრთხოება და შესაძლო საავადმყოფო ბიულეტინების განხილვა, დაავადების დადასტურებული შემთხვევების დროს.
  3. რეფერალური საავადმყოფო ცენტრების იდენტიფიცირება, რომლებსაც უსაფრთხოდ შეუძლიათ შემთხვევების შესაძლო გაზრდილი რაოდენობის მართვა.
  4. ICU-ებისა და IRCU-ის სიმძლავრის გაზრდა, მატერიალური რესურსების, ჯანდაცვის პერსონალისა და აღჭურვილობების, ჰოსპიტალიზაციის და გადაუდებელი დახმარების უბნების წინასწარ მომზადებით, სადაც მოხდება COVID-19-დადებითი პაციენტების მოთავსება.
  5. კლასიფიკაციის პროტოკოლის განმარტება, საეჭვო, სავარაუდო და დადასტურებული შემთხვევების კლასიფიკაციისთვის, რათა საავადმყოფოს ფარგლებში მოხდეს სწორი მართვის ბრუნვის მითითება.
  6. წინასწარ ჩამოყალიბებული პროტოკოლის გენერირება, COVID-19-ზე საეჭვო შემთხვევების მართვისთვის, რომლებსაც დაავადების სერიოზული კრიტერიუმები აქვთ.
  7. პაციენტებისა და მათი ოჯახების მოვლის და ჰოსპიტალიზირებულ პაციენტებთან ვიზიტების მკაფიო კრიტერიუმების განმარტება.
    დასკვნის სახით, ჩვენ არ შეგვიძლია იმის პროგნოზირება, რამდენი COVID-19-ით სერიოზულად ავადმყოფი პაციენტის მიღება შეგვიძლია, მაგრამ შეგვიძლია განვჭვრიტოთ შესაძლო სცენარები, იმდენად რაციონალურად დავარეგულიროთ რესურსები, რამდენადაც ესაა შესაძლებელი, სხვა დაზარალებული ქვეყნების გამოცდილების მიხედვით, მოვემზადოთ იმდენად კარგად, რამდენადაც შესაძლებელია და ერთობლივად ვიმუშაოთ, რათა დავძლიოთ ეპიდემია.
    კონსენსუსის დოკუმენტში წარმოდგენილი რეკომენდაციები, რომლებიც შემუშავდა ინტენსიური და კრიტიკული მედიცინის და კორონარული ერთეულების ესპანური საზოგადოების (Sociedad Espanola de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias [SEMICYUC]), პნევმოლოგიისა და თორაკალური ქირურგიის ესპანური საზოგადოების (Sociedad Espanola de Neumología y Cirugía Torácica [SEPAR]), გადაუდებელი დახმარების მედიცინის ესპანური საზოგადოების (Sociedad Espanola de Medicina de Urgencias y Emergencias [SEMES]) და ანესთეზიოლოგიის, რეანიმატოლოგიისა და ტკივილის მართვის ესპანური საზოგადოების (Sociedad Espanola de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor [SEDAR]) მიერ, ეფუძნება კვლევებს სხვა ვირუსული პანდემიების შესახებ (გრიპი, SARS, MERS) და უახლეს პუბლიკაციებს COVID-19-ის შესახებ. ამგვარად, მტკიცებულების ამჟამინდელი დონე დაბალია, იმის გათვალისწინებით, რომ არ არსებობს სანდო მეთოდოლოგია და დაავადების თანდაყოლილი ხასიათი. ეს დოკუმენტი განახლდება, ცოდნის ზრდასთან და ეროვნული და საერთაშორისო ორგანიზაციებისა და საზოგადოებების რეკომენდაციების ცვლილებასთან ერთად,
    ზოგადი რეკომენდაციები COVID-19-ის მეორეული სუნთქვის მწვავე უკმარისობის შესახებ
    ამოცანები
    • ARF-ის მქონე პაციენტების სათანადო იდენტიფიცირება, რომლებიც ექვემდებარებიან არაინვაზიური რესპირატორული მხარდაჭერის (NIRS) დაწყებას.
    • იმ პროცესების ცოდნა, რომლებიც საფუძვლად უდევს NIRS-ის წარუმატებლობის მაღალი რისკს.
    წინაპირობა
    სუნთქვის მწვავე უკმარისობა სიკვდილის ყველაზე გავრცელებული მიზეზია გრიპისა და ზოგადად, ვირუსული ინფექციების მქონე პაციენტებში [9]. COVID-19-ის შემთხვევაში (ინფექციური დაავადება, რომელიც გამოწვეულია SARS-CoV-2-ით), ჩინეთში, ინფიცირებული პაციენტების 3.4%-ს განუვითარდა მწვავე რესპირატორული დისტრესის სინდრომი (ARDS), რაც წარმოადგენს მძიმე დაავადების მქონე პაციენტების 40.3%-ს [5]. ამგვარად, ძალიან მნიშვნელოვანია თერაპიული სტრატეგიის შემუშავება COVID-19 ინფექციის მეორეული ARF-სთვის.
    COVID-19-ის მქონე პაციენტებში ARF-ის მართვის ფუნდამენტალურ ელემენტს წარმოადგენს მონიტორინგი, სასურველია არაინვაზიური ბუნების. ეს პაციენტები უნდა განთავსდნენ ინდივიდუალურ ოთახებში, იდეალურ შემთხვევაში, უარყოფითი წნევით. ეს გულისხმობს ცენტრალიზებული მონიტორინგის კონტროლის საჭიროებას (პულსოქსიმეტრია, სუნთქვის სიხშირე), სასურველია, ვიდეო მონიტორინგით.
    NIRS-ის თერაპიული სტრატეგია COVID-19-ის დროს
    როგორც ARF-ის გამომწვევი სხვა პროცესების შემთხვევაში, SARS-CoV-2-ის მქონე პაციენტებში ჩვენ შეგვიძლია გამოვიყენოთ რესპირატორული მართვის იგივე სტრატეგია, რომელსაც Scala და Heunks გვთავაზობენ [10]. პირობითი ჟანგბადით თერაპია მოიცავდა ჟანგბადის სხვადასხვა კონცენტრაციების გამოყენებას, და წარმოადგენს თერაპიული პირამიდის საფუძველს. შემდეგ ეტაპს მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულით (TAFCN) თერაპია წარმოადგენს. ეს ტექნიკა მოიცავს აირის ნარევის გამოყენებას მაღალი ნაკადის სიჩქარით (60 ლპმ-მდე), ჰაერისა და ჟანგბადის სხვადასხვა პროპორციებით (FiO2), რომლებიც გამოიყენება ნაზალური კანულას მეშვეობით. გამოყენებული აირი უნდა იყოს თბილი და 100%-იანი ტენიანობის მქონე [11]. პირობითი ჟანგბადის უპირატესობაა მუდმივი FiO2, მკვდარი ფართობის შემცირება, და დადებითი წნევის გენერირება, რომელიც გულისხმობს ინტრა-ალვეოლარული სითხის რედისტრიბუციას და ალვეოლარულ რეკრუტინგს [12]. შემდეგ ეტაპს წარმოადგენს არაინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია (NIMV). NIMV-ის ძირითად მახასიათებელია, რომ იგი სპონტანური სუნთქვის მდგომარეობაშია; ამგვარად, სედაცია ან არ არის ან დაბალია [13]. ბოლოსწინა ეტაპია ინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია (IMV). ამ შემთხვევაში, გამოიყენება ვენტილაციის კონტროლირებადი რეჟიმი და საჭიროა ტრაქეალური ინტუბაცია [10]. ბოლო ეტაპია ექსტრაკორპორალური ოქსიგენაცია (ECMO) [14]. ამჟამად, რესპირატორული თერაპიები, რომლებიც განსაზღვრავს NIRS-ს, HFNC-ს და NIMV-ს.
    ორიენტირის სახით და ზემოთ ჩამოთვლილის გათვალისწინებით, რესპირატორული მხარდაჭერის დაწყების კრიტერიუმები COVID-19-ის მეორეული ARF-სთვის, შემდეგი იქნება [15]:
    კლინიკური კრიტერიუმები:
    • ზომიერიდან მძიმემდე დისპნეა, სუნთქვის გაძნელების და დამხმარე კუნთების გამოყენების ნიშნებით, ან პარადოქსული აბდომინალური მოძრაობით.
    • ტაქიპნეა აღემატება 30 რპმ-ს.
    სისხლის აირების კრიტერიუმები:
    • PaO2/FiO2 <200 (ან FiO2-ის გამოყენება >0.4, რათა SpO2 მინიმუმ 92% იყოს).
    • მწვავე ვენტილაციური უკმარისობა (pH <7.35, PaCO2 >45 მმ.ვრცხ.სვ.).
    პაციენტებში, რომლებიც არ აკმაყოფილებენ ზემოთ ჩამოთვლილ კრიტერიუმებს, თავდაპირველად ნაჩვენები მკურნალობა იქნება პირობითი ჟანგბადით თერაპია. ნებისმიერი ზემოთ ჩამოთვლილი კრიტერიუმის არსებობისას, ნაჩვენებია რესპირატორული მხარდაჭერა, იქნება ეს ინვაზიური თუ არაინვაზიური. NIRS-ის გამოყენება SARS-ის ან სხვა ვირუსული პანდემიის დროს წარმოადგენს საკამათო საკითხს, NIMV-ის უკმარისობის სიხშირეებით 30%-მდე [16].
    ბოლო ხანებში, NIMV ასევე გამოიყენება პაციენტებში, რომლებსაც ARF აქვთ, A ტიპის H1N1 გრიპის გამო, უკმარისობის მაჩვენებლით 13-77%[17-19]. მიუხედავად მტკიცებულების არასარწმუნოობისა და რანდომიზებული კლინიკური კვლევების ნაკლებობისა, დადებითი მონაცემები მოპოვებულია ობსერვაციული კვლევების უმრავლესობიდან, რომლებიც გვამცნობენ, რომ მისი გამოყენება უნდა იყოს განხილული ყურადღებით შერჩეულ პაციენტებში, გამოცდილ ცენტრებში და დაცულ გარემოში (იდეალურ შემთხვევაში, უარყოფითი წნევის ოთახებში). ჩინეთში მიმდინარე ეპიდემიის დროს, პაციენტების 5.1%0ს სჭირდებოდა NIMV, 2.3%-ს – IMV და 0.5%-ს – ECMO [5]. შესაბამისად, მკურნალობის არჩევანი ასევე დამოკიდებული იქნება პაციენტის ფონურ დაავადებაზე (ძირითადად, რესპირატორული ბუნების), პაციენტის მდებარეობაზე (უარყოფითი წნევის ოთახი, დახურული ინდივიდუალური ოთახი ჰაერის განახლებით), და აეროზოლის მაგენერირებელი პროცედურების შემდგომი საჭიროების ალბათობაზე. ამგვარად, გლობალურად რომ ვისაუბროთ, ჩვენ შეიძლება წავაწყდეთ განსხვავებულ კლინიკურ სცენარებს:
  8. პაციენტი მანამდე არსებული დაავადების გარეშე (de novo ARF), ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობით, და ამგვარად, ECMO-ით მკურნალობაზე გადასვლის საჭიროების მქონენი. ამ კლინიკურ სცენარში, NIRS უკმარისობის სიხშირე, ძირითადად, NIMV-სთან მიმართებაში, უკიდურესად მაღალია. მეტიც, არსებობს მომატებული სიკვდილობის მტკიცებულება, თუკი IMV-ის დაწყება დაგვიანდება. ამგვარად, ჩვენ არ ვიძლევით რეკომენდაციას ამ პაციენტებში NIRS-ის გამოყენებაზე [1, 20, 21]. იგი მხოლოდ ყურადღებით შერჩეულ პაციენტებში შეიძლება იყოს განხილული, იმ პირობებში, როდესაც ყველა შემდეგი კრიტერიუმია დაკმაყოფილებული [19, 21-27]:
    • PaO2/FiO2 >100, მიუხედავად პირობითი ჟანგბადით თერაპიისა.
    • მულტიორგანული უკმარისობის არარსებობა (APACHE ქულა <20). • საჭიროა მუდმივი მონიტორინგის ექსპერტიზის მქონე გუნდი. ამგვარად, რეკომენდირებულია ტექნიკის შესრულება სპეციალურ განყოფილებაში, წინასწაგანსაზღვრული საექთნო პერსონალის ისეთივე თანაფარდობით, როგორიცაა ICU-სა და IRCU-ში. • ადრეული ოროტრაქეალური ინტუბაცია (OTI) მომდევნო საათის განმავლობაში, გაუმჯობესების კრიტერიუმების არარსებობის პირობებში. ამის გათვალისწინებით, და ინტუბაციის ტრადიციულ კრიტერიუმებთან ერთად, ჩვენ ინტუბაცია უნდა განვიხილოთ პაციენტებში, რომლებიც HFNC-ით მკურნალობენ, და რესპირატორული სიხშირის ოქსიგენაციის (ROX) კოეფიციენტი ([SpO2/FiO2]/რესპირატორული სიხშირე) აქვთ <3, <3.5 და <4, HFNC-ით მკურნალობის დაწყებიდან 2, 6 და 12 საათის შემდეგ. ამის მსგავსად, ინტუბაცია უნდა განიხილოს იმ პაციენტებში, რომლებსაც გულისცემის სიხშირის, აციდოზის, ცნობიერების, ოქსიგენაციისა და რესპირატორული სიხშირის (HACOR) კოეფიციენტი აქვთ >5, NIMV-ით თერაპიით დაწყებიდან ერთი საათის შემდეგ.
    de novo ARF-სან დაკავშირებული მტკიცებულების განვრცობის გზით, HFNC-ის გამოყენება უნდა იყოს პირველი არჩევის [21, 28]. არაინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია განისაზღვრება როგორც მეორე ვარიანტი, პაციენტის არასათანადო საპასუხო რეაქციის შემთხვევაში და IMV-ის დაუყოვნებლივი კრიტერიუმების არარსებობისას.
  9. ჰიპოქსემიური უკმარისობის მქონე პაციენტებში, ინსტრუქტაჟი OTI-ზე და NIMV-ის თერაპიული ზედა ზღვარი. NIRS-ის დაწყება ნაჩვენებია ამ პაციენტებში, პრევენციული ღონისძიებების უზრუნველყოფით. ამ კონტექსტში, მნიშვნელოვანია მკურნალობის ამოცანების დასახვა პაციენტთან და ოჯახთან ერთად, თერაპიული ზედა ზღვრის განსაზღვრის მიზნით. ზოგადად, რეკომენდებულია HFNC-ით მკურნალობის დაწყება, NIMV-ისთვის მიმართვის გზით [21, 28]. რეკომენდაციას ვუწევთ ქვემოთ ჩამოთვლილის განხილვას, NIRS-ის გამოყენებისთვის [29, 30]:
    • FiO2-ის დარეგულირება, რათა დაცული იყოს სამიზნე 95%-იანი SpO2 [31].
    • თუკი ხდება HFNC-ის გამოყენება, რეკომენდებულია 50 ლპმ-მდე ნაკადის გამოყენება; თუ შესაძლებელია, დაიწყეთ 60 ლპმ-ზე.
    • თუკი NIMV გადაწყდა, რეკომენდებულია ამოსუნთქვის ბოლოს დადებითი წნევის (PEEP) მაჩვენებლების და დაბალი დამხმარე წნევების (მაღალი საბოლოო სასუნთქი მოცულობის (VTe) მისაღებად, <9 მლ/კგ, სხეულის იდეალურ წონაზე) გამოყენება [31, 32].
  10. ფილტვების ქრონიკული ობსტრუქციული დაავადების (COPD) მძიმე გამწვავების მქონე პაციენტები, მწვავე ან გამწვავებული ჰიპერკაპნიური რესპირატორული უკმარისობით: ჩაატარეთ NIRS თერაპიული ტესტი, განსაკუთრებით, NIMV-ით. მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულები ამ პაციენტებში შეიძლება იყოს გამოტენებული NIMV-ის აუტანლობის, ან NIMV-ის დაქვეითების შემთხვევაში [33-36].
    NIRS-ს დაქვემდებარებულ პაციენტებში, რეკომენდაციები ინფექციის პრევენციისა და კონტროლის შესახებ
    ამოცანა
    ინფექციის გადაცემის შეზღუდვა, როგორც ჯანდაცვის პერსონალზე, ისე სხვა პაციენტებზე.
    მიმოხილვა
    NIRS-ის გამოყენება წარმოადგენს SARS-CoV-2-ის გადაცემის სპეციალური რისკის მქონე პრაქტიკას [37-40]. დადასტურებულია SARS-CoV-2-ით ჯანდაცვის მუშაკების ინფიცირების შესაძლებლობა, მიუხედავად იმისა, რომ ჯერ ადრეა კავშირის დამყარებისთვის MERS-სთან და SARS-სთან [40]. ამგვარად, ესპანეთის ჯანდაცვის, მომხმარებელთა საქმეებისა და სოციალური კეთილდღეობის სამინისტრომ განსაზღვრა რეკომენდაციები ამ დაავადების მართვისთვის და ეს დოკუმენტი მიზნად ისახავს, დაასახელოს ღონისძიებები, რათა შეიზღუდოს ინფექციის გადაცემა ჯანდაცვის პერსონალზე [2, 39]. იმისათვის, რომ MIRS-ის გამოყენება შესაძლებელი იყოს საეჭვო ან დადასტურებული SARS-CoV-2 ინფექციის მქონე პაციენტში, მნიშვნელოვანია, ზოგადი პრევენციული რეკომენდაციების დაცვა. ამ თვალისაზრისით, საჯარო ადმინისტრაცია უნდა ფლობდეს მასალებს, რომლებიც საჭიროა NIRS-ის უსაფრთხო გამოყენებისთვის.
    ზოგადი რეკომენდაციები
  11. ჯანდაცვის პერსონალმა, რომლებიც ეხმარებიან პაციენტებს, რომელთა კვლევაც მიმდინარეობს ან უკვე დადასტურებული COVID-19 ინფექცია აქვთ, და ექვემდებარებიან NIRS-ს, უნდა ატაროს პერსონალური დაცვის აღჭურვილობა (PPE), ინფექციის პრევენციის მიზნით [2, 22, 37, 39, 41], აეროზოლის მაგენერირებელი პროცედურების დროს, რომლებიც პათოგენების ჰაერით გადაცემის მომატებულ რისკს უკავშირდება. პრევენციული ღონისძიებები უნდა იყოს მიმართული მიკროორგანიზმების მიმართ, რომლებიც გადაეცემიან წვეთებისა და კონტაქტის გზით, და უნდა მოიცავდნენ:
    • მაღალეფექტიან FFP2 ნიღაბს, ან სასურველია, FFP3 ნიღაბს (თუ ხელმისაწვდომია).
    • დამცავ სათვალეებს, მთლიანი ჩარჩოთი.
    • გრძელი თმის შეკვრას; შესაძლებელია ქირურგიული ქუდის გამოყენება.
    • ხელთათმანებს.
    • გრძელმკლავიან, გაუმტარ, მიკრობიოლოგიურ დამცავ ხალათებს.
  12. პაციენტის ყოფნა სამედიცინო დაწესებულებაში უკავშირდება აეროზოლის მაგენერირებელი პროცედურების ჩატარების ალბათობას. ამ თვალსაზრისით, NIRS-ის მოწყობილობების ინვაზიური პროცედურებისთვის გამოყენების ხელმისაწვდომი მტკიცებულება და ჯანდაცვის პროფესიონალებზე პათოგენების გადაცემის რისკი უფრო ძლიერია ოროტრაქეალური ინტუბაციის და ხელოვნური სასუნთქი გზების მქონე პაციენტებში, ასევე, არაინვაზიური ვენტილაციისას, მიუხედავად იმისა, რომ ეს მონაცემები მომდინარეობს ძალიან დაბალი ხარისხის მქონე, შეზღუდული კვლევებიდან. ამგვარად, მონაცემების ინტერპრეტაცია რთულია (ცხრილი 1). შესაბამისად, მსუბუქი შემთხვევებისას, რეკომენდირებულია პაციენტის მოთავსება უარყოფითი წნევის ოთახში. თუკი ამგვარი ოთახები არაა ხელმისაწვდომი, პაციენტი უნდა მოთავსდეს ინდივიდუალურ ოთახში აბაზანით. ოთახის კარი ყოველთვის დახურული უნდა იყოს [39]/ მძიმე ჰიპოქსემიის მქონე პაციენტების გადაყვანა უნდა მოხდეს სპეციალურ განყოფილებებში.
  13. როდესაც საჭიროა საავადმყოფოსშიდა გადაყვანა, როგორც პაციენტს, ისე გადაყვანაზე პასუხისმგებელ პროფესიონალს უნდა ეკეთოს ქირურგიული ნიღბები. გადაყვანის დროს, პაციენტის საწოლი უნდა დაიფაროს ერთჯერადი სუფთა ზეწრით და შემდეგ განადგურდეს, როგორც III ჯგუფის ნარჩენი [39].
    სპეციფიკური რეკომენდაციები NIRS-ის ტიპის შესახებ
    პირობითი ჟანგბადით თერაპია
    მიუხედავად იმისა, რომ ესპანეთის ჯანდაცვის, მომხმარებელთა საქმეებისა და სოციალური კეთილდღეობის სამინისტრო რეკომენდაციას იძლევა ჟანგბადის გამოყენების შესახებ, ნიღბებით, რომლებსაც ამოსუნთქული ჰაერისთვის აქვთ ფილტრი, ამგვარი ნიღბები უნივერსალურად არაა ხელმისაწვდომი ჩვენს დაწესებულებებში. თუკი ეს ნიღბები არაა ხელმისაწვდომი, ქირურგიული ნიღაბი შეიძლება უსაფრთხოდ იქნას გამოყენებული ნაზალური კანულას ან ჟაგბადის ნიღბის ზემოთ, რათა შეიზღუდოს ვირუსის გაფრქვევა. არც ერთ კვლევაში არ შედარებულა SARS-CoV-2-ის დისპერსიის უსაფრთხოება მანამდე გამოყენებულ ნიღბებსა და ქირურგიულ ნიღბებს შორის [39], ხოლო ჟანგბადის გამოყენება მოიაზრება, როგორც აეროზოლის მაგენერერიბელი დაბალი რისკის პროცედურა [39, 40.
    თერაპია მაღალი ნაკადის ნაზალური კანულათი
    რეკომენდებულია ზოგადი რეკომენდაციების დაცვა და მინიმუმ, ორმეტრიანი დისტანციის დაცვა, სხვა პაციენტებთან და ჯანდაცვის პერსონალთან მიმართებაში, რომლებსაც არ აქვთ სათანადო დაცვა [42]. მიუხედავად იმისა, რომ ჯერ კიდევ გაურკვეველია ნაწილაკების დისპერსიის საკითხი ამ თერაპიული მოდალობისთვის, ნაზალური კანულას მოთავსების ქირურგიული ნიღბის ზემოთ, ამ დრომდე არ გამოკვლეულა, ეს შეიძლება ვარიანტს წარმოადგენდეს უკიდურეს სიტუაციებში.
    არაინვაზიური მექანიკური ვენტილაცია
    რეკომენდირებულია მინიმუმ ორმეტრიანი დისტანციის დაცვა სხვა პაციენტებთან და ჯანდაცვის პერსონალთან მიმართებაში, რომლებსაც არ აქვთ სათანადო დაცვა. ზოგადად, და ხელმისაწვდომი მტკიცებულების საფუძველზე, არ არსებობს NIRS-ის გამოყენების უკუჩვენებები COVID-19-ის მქონე პაციენტებში. თუმცა, გამოყენებული რესპირატორული თერაპია დამოკიდებულია არა მხოლოდ რესპირატორული უკმარისობის სიმძიმეზე, არამედ, ამ უბნის ან ადგილს ხელმისაწვდომობაზე, რამდენად აკმაყოფილებს ჯანმოს იზოლაციისა და უსაფრთხოების რეკომენდაციებს. შესაძლოა, ყველაზე სერიოზულ შემთხვევებში, როდესაც შეიძლება სავარაუდო და სწრაფი ინტუბაციის განხილვა, შეიძლება მოხდეს ICU-ში გადაყვანა, რათა მოხდეს ინტუბაციის გადადების თავიდან აცილება, რასაც უარყოფითი გავლენა აქვს პაციენტის გამოსავალზე (ნახ. 1).
    რესპირატორის კონფიგურაციის არჩევა
    • მიუხედავად იმისა, რომ ჯერ კიდევ გაურკვეველია COVID-19-ის ნაწილაკების დისპერსიის საკითხი, SARS-ის ეპიდემიის დროს, მთელმა რიგმა სტატიებმა მოახდინა ნაწილაკების დისპერსიის დემონსტრირება ერთკონტურულ და ექსპირაციული პორტის მქონე NIMV-ში, არაუმეტეს ოთხი ფუტის მანძილისა (1.25 მ) [8, 43, 44].
    • უპირატესობა უნდა მიენიჭოს ორმხრიან კონფიგურაციებს, ვინაიდან ისინი როგორც ჩასუნთქვის, ისე ამოსუნთქვის ფაზების წრედის ჩაკეტვის საშუალებას იძლევიან. მაღალეფექტური ანტიმიკრობული ფილტრები უნდა მოთავსდეს ამოსუნთქვის მხარეს, რათა მოხდეს ინფექციის პაციენტიდან რესპირატორში ინვერსიის თავიდან აცილება [39].
    • თუკი ორმხრიანი სისტემები არაა ხელმისაწვდომი და უნდა მოხდეს ცალმხრიანი ვენტილატორების გამოყენება, ამოსუნთქვის ხვრელი უნდა მოთავსდეს ერთეულ მილაკში, რომელსაც დაემაგრება მაღალეფექტური და დაბალი რეზისტენტობის მქონე ანტიმიკრობული ფილტრი, რათა მინიმუმამდე მოხდეს ამოსუნთქული აირის დისპერსიის დაყვანა, რასაც შეუძლია გარემოს დაბინძურება. ამის მსგავსად, შესაძლებელია T ნაწილის გადანაცვლება წრედში, ფილტრის მოსათავსებლად და გამომშვები სარქვლის განზრახ დაშორება ამ უკანასკნელისგან, რაც იწვევს გასათვალისწინებელი მკვდარი სივრცის ზრდას.
    • თუკი მაღალეფექტიანი ანტიმიკრობული ფილტრი ვერ მაგრდება ამოსუნთქვის ხვრელზე, მაღალეფექტური ანტიმიკრობული ფილტრი უნდა მოთავსდეს პაციენტის/ვენტილატორის ინტერფეისსა (ამოსუნთქვის ხვრელების გარეშე) და წრედს შორის. ამის გათვალისწინებით, შეიძლება საჭირო გახდეს ვენტილატორის პარამეტრებში რეზისტენტობის ზრდა, რაც ზრდის წნევის მხარდაჭერის დონეს.
    • გამშვები სარქვლის მქონე ორი- და ცალმხრიანი სისტემების შესაძლო ალტერნატივას შეიძლება წარმოადგენდეს ცალმხრიანი სისტემები აქტიური სარქვლით და ანტიმიკრობული ფილტრის მოთავსება აქტიური სარქვლის გარე ფენაში.
    • ჩვენ რეკომენდაციას არ ვუწევთ სითბოსა და ტენიანობის გამცვლელებს (HMEs) [45].
    ინტერფეისის ტიპის არჩევა. ინტერფეისი შემაერთებელი მოწყობილობაა, რომელიც ხელს უწყობს როგორც ფიზიკურ, ისე ფუნქციონალურ ურთიერთქმედებას ორ დამოუკიდებელ ელემენტს შორის: ვენტილატორი და პაციენტი. იგი წარმოადგენს NIMV-ის საკვანძო ელემენტს, მუშაობს რა უარყოფითი წნევის პაციენტზე გადატანაზე, სასუნთქ გზებში რაიმე ხელოვნური კომპონენტის მოთავსების გარეშე. SARS-CoV-2 ინფექციის დროს ინტერფეისის გამოყენების რეკომენდაციებია [40, 41, 46, 47]:
    • რეკომენდირებული ინტერფეისი არის ამოსუნთქვის ხვრელის გარეშე, აქსესორული პორტების გამოყენების გარეშე, ასეთების არსებობის შემთხვევაში.
    • მუზარადის გამოყენება პრიორიტეტს უნდა წარმოადგენდეს, თუკი ინტერფეისი ხელმისაწვდომია, შესაბამისად მორგებისა და გამოყენების ტექნიკების სათანადო ცოდნით.
    • ზოგად პირობებში, რეკომენდებულია, პირველი ალტერნატივის სახით, სახის სრული დაფარვის მქონე ნიღბის გამოყენება, ანდა ორონაზალური ნიღბის, თუკი პირველი არაა ხელმისაწვდომი.
    • საჭიროა ნიღბის გარშემო გაჟონვის წერტილების მკაცრი მონიტორინგი, კონკრეტულად, ორონაზალურ ინტერფეისებზე, რათა პაციენტებში მოხდეს კანის დაზიანების თავიდან აცილება, სათანადო დაცვით, და ასევე, წრედის ჰერმეტულობის შენარჩუნება, ინფიცირებული ჰაერის ამოსუნთქვის თავიდან ასაცილებლად. არ უნდა მოხდეს დამცველი პლასტირების გამოყენება, გაჟონვის მომატებული რისკის გამო; რეკომენდებულია ჰიპეროქსიგენირებული ზეთების განმეორებითი აპლიკაცია.
    • ნაზალური ინტერფეისის გამოყენება არაა რეკომენდებული, ვინაიდან ის ახდენს მეტი აეროზოლის გენერირებას, და შემდეგში, კერძოდ, SARS-CoV-2 ინფექციის შემთხვევაში, პრობლემას წარმოადგენს მწვავე ჰიპოქსემიური რესპირატორული უკმარისობა.
    მხრის ტიპის არჩევა [46].
    • ჩვენ რეკომენდაციას ვუწევთ მხრის გამოყენებას, რომელსაც არ აქვს ასფიქსიის საწინააღმდეგო სარქველი. როგორც წესი, ისინი ლურჯ ფერშია. ამ ტიპის მხრის გამოყენება საჭიროებს პაციენტის ყურადღებით მონიტორინგს, ვენტილაციის სისტემის შესაძლო გაუმართაობის გამო. რისკისა და სარგებლის თანაფარდობის გათვალისწინებით (ასფიქსია ან დისპერსია), და ის ფაქტი, რომ ეს პაციენტები იმყოფებიან ძალიან რთულ ოთახებში, სპეციალიზირებული სამედიცინო პერსონალის მხრიდან უწყვეტი მოვლის პირობებში, ნაკლებად სავარაუდოა შემთხვევით გამოერთება ან ამის ვერ შემჩნევა, მაგრამ უსაფრთხო საექთნო თანაფარდობა მაინც საჭიროა.
    • ჩვენ რეკომენდაციას არ ვუწევთ ანტი-შექცევითი სუნთქვის მხრის გამოყენებას (რომელსაც ასევე აქვს ასფიქსიის საწინააღმდეგო სარქველი), ამოსუნთქული ჰაერის გაფრქვევის მომატებული რისკის გამო.
    ინჰალაციური თერაპია [1, 39]
    COVID-19-ის ამჟამინდელი პანდემია საჭიროებს ინფექციის უფრო მეტ კონტროლს. ნებულაიზერები ახდენენ 1-5 მიკრონის ზომის აეროზოლის ნაწილაკების გენერირებას, რომლებსაც შეუძლიათ ფილტვებში ბაქტერიებისა და ვირუსების შეტანა. ინფექციის გადატანის რისკი წვეთებისა და აეროზოლების მეშვეობით შეიძლება გაიზარდოს ნებულაიზერით მკურნალობისას, ვინაიდან არსებობს რესპირაციული აეროზოლების დიდი რაოდენობის გენერირების პოტენციალი, რომლებიც უფრო დიდ მანძილზე გადაეცემა, ვიდრე ბუნებრივი დისპერსიის შაბლონის დროს. მეტიც, უფრო დიდი ზომის ნაწილაკები ახდენენ პაციენტებში და გამვლელებში ხველის სტიმულირებას, და ამგვარად, ზრდიან დაავადების გავრცელების რისკს. ნებულაიზერით თერაპიამ, პანდემიური COVID-19 ინფექციის მქონე პაციენტებში, შეიძლება გამოიწვიოს პოტენციურად სიცოცხლისუნარიანი ვირუსების გადაცემა მგრძნობიარე ადამიანებში.
    ბოლო წლების განმავლობაში, ზოგიერთი ცენტრი ნებულაიზერების მოხმარებიდან გადავიდა გაზომილი დოზირების ინჰალატორებზე (MDIs), რომლებსაც სარქვლოვანი კამერები აქვთ (VHCs). ინჰალაციური თერაპიის გამოყენება, სასურველია, მოხდეს MDI მოწყობილობით და VHC-ით. თუმცა, მნიშვნელოვანია ხაზი გაესვას, რომ ნაკლებად სავარაუდოა, რომ სუნთქვის მწვავე უკმარისობის მქონე პაციენტებს შეეძლოთ პრეპარატის ეფექტურად მიღება ამ მოწყობილობების მეშვეობით.
    ნებულაიზაციის თერაპია გამოყენებულ უნდა იქნას შემდეგი მდგომარეობების შემთხვევაში:
  • სერიოზული და პოტენციურად ფატალური რესპირატორული დაავადება (მაგ., ჰიპოვენტილაციის ან გაუმართავი ვენტილაციის, მძიმე COPD-ის ან ცისტური ფიბროზის მქონე პაციენტები).
  • არაკოოპერაციული პაციენტები ან პირები, რომლებსაც არ შეუძლიათ MDI VHC-ის ინსტრუქციების დაცვა.
  • პაციენტები, რომლებსაც ცუდი საპასუხო რეაქცია აქვთ MDI VHC-ის მიმართ.
    თუმცა, მიუხედავად იმისა, რომ მნიშვნელოვანი მტკიცებულებები გვამცნობენ არც უპირატესობას და არც არასრულფასოვნებას, MDI VHC-სთან შედარებით, ღია ნებულაიზერი კვლავ ფართოდ გამოიყენება საავადმყოფო ცენტრებში.
    COVID-19-ის ამჟამინდელი ეპიდაფეთქების განმავლობაში, და ყველა ინფექციური რესპირატორული პროცესის გადაცემის რისკის შემცირებისთვის, ჩვენ ყველა ჯანდაცვის პროფესიონალს ვაძლევთ რეკომენდაციას, თავიდან აიცილონ ღია ნებულაიზერების გამოყენება სპონტანური სუნთქვის მქონე პაციენტებში, თუკი ზემოთ ჩამოთვლილი მოწყობილობები არაა ხელმისაწვდომი. პაციენტებისა და ჯანდაცვის პერსონალის უსაფრთხოების შენარჩუნება პრიორიტეტს წარმოადგენს.
    ამგვარად, თუკი საჭიროა აეროზოლით თერაპია, რეკომენდაციას ვუწევთ ვიბრაციული ბადისებრი ნებულაიზერის მოწყობილობების გამოყენებას, ნიღბებით ან ბუკალური პიპეტით, რაც ზღუდავს დისპერსიას და ქირურგიული ნიღბის მორგებას თავად მოწყობილობაზე. უნდა გაითვალისწინოთ, რომ თუკი ხდება ბუკალური პიპეტის გამოყენება, ანტიდისპერსიული სისტემით, მიწოდებული პრეპარატის დოზა (განსაკუთრებით მნიშვნელოვანია, ბეტა2-ადრენერგული ბრონქოდილატატორების შემთხვევაში) უფრო დიდი უნდა იყოს, და ამგვარად, დოზის დარეგულირება შეიძლება გახდეს საჭირო.
    ჭავლური სისტემები არაა რეკომენდებული, გარემოში ნაწილაკების მეტი გაფრქვევის გამო. თუკი ამგვარი სისტემებია საჭირო, მნიშვნელოვანია პაციენტისთვის ქირურგიული ნიღბის გაკეთება ნებულაიზაციის პროცესში.
    რეკომენდებულია შემდეგ საკითხებზე დაკვირვება, NIRS-სთან ერთად ინჰალაციური თერაპიის გამოყენების შემთხვევაში:
    • ზოგადი რეკომენდაცია ინჰალაციური თერაპიის გამოყენების შესახებ, არის წნევის ქვეშ მყოფი კარტრიჯების გამოყენება, VHC-ით ან ადაპტერით. თუკი გამოიყენება NIMV, ის უნდა მოთავსდეს წრედის ჩასუნთქვის ნაწილში, ახდენს რა პაციენტის ჩასუნთქვის პულსაციის კოორდინირებას.
    • თუკი ხდება აეროზოლით თერაპიის გამოყენება, ვიბრაციული ბადისებრი ნებულაიზერები, ადაპტირებადი ინტერფეისით, წარმოადგენს არჩევის ვარიანტს.
    ლიტერატურის ნუსხა იმყოფება რედაქციაში
    pubmed doi: 10.1016/j.arbres.2020.03.005. Epub 2020 Mar 30.