შიგეჰარუ ფუჯიედა,
ოტორინოლარინგოლოგიის განყოფილება – თავ-კისრის ქირურგია, სენსორული და ლოკომოტორული მედიცინის დეპარტამენტი, მედიცინის მეცნიერებების ფაკულტეტი, ფუკუის უნივერსიტეტი, ფუკუი, იაპონია
იოშიმასა იმოტო,
ოტორინოლარინგოლოგიის განყოფილება – თავ-კისრის ქირურგია, სენსორული და ლოკომოტორული მედიცინის დეპარტამენტი, მედიცინის მეცნიერებების ფაკულტეტი, ფუკუის უნივერსიტეტი, ფუკუი, იაპონია
უიკინორი კატო,
ოტორინოლარინგოლოგიის განყოფილება – თავ-კისრის ქირურგია, სენსორული და ლოკომოტორული მედიცინის დეპარტამენტი, მედიცინის მეცნიერებების ფაკულტეტი, ფუკუის უნივერსიტეტი, ფუკუი, იაპონია
ტაკაჰირო ნინომია,
ოტორინოლარინგოლოგიის განყოფილება – თავ-კისრის ქირურგია, სენსორული და ლოკომოტორული მედიცინის დეპარტამენტი, მედიცინის მეცნიერებების ფაკულტეტი, ფუკუის უნივერსიტეტი, ფუკუი, იაპონია
ტაკაჰირო ტოკუნაგა,
ოტორინოლარინგოლოგიის განყოფილება – თავ-კისრის ქირურგია, სენსორული და ლოკომოტორული მედიცინის დეპარტამენტი, მედიცინის მეცნიერებების ფაკულტეტი, ფუკუის უნივერსიტეტი, ფუკუი, იაპონია
ტოშიკი ცუცუმიუჩი,
ოტორინოლარინგოლოგიის განყოფილება – თავ-კისრის ქირურგია, სენსორული და ლოკომოტორული მედიცინის დეპარტამენტი, მედიცინის მეცნიერებების ფაკულტეტი, ფუკუის უნივერსიტეტი, ფუკუი, იაპონია
Shigeharu Fujieda, Yoshimasa Imoto, Yukinori Kato, Takahiro Ninomiya, Takahiro Tokunaga, Toshiki Tsutsumiuchi
აბსტრაქტი
ქრონიკული ეოზინოფილური რინოსინუსიტი (ECRS) წარმოადგენს ქრონიკული რინოსინუსიტის ქვეჯგუფს ნაზალური პოლიპებით (CRSwNP), რომელიც უკავშირდება მძიმე ეოზინოფილურ ინფილტრაციას და ძნელად სამკურნალოა. მისი სიმპტომები მოიცავს დიზოსმიას, ნაზალურ ობსტრუქციას და ბლანტ ნაზალურ გამონადენს. ECRS-ის მიზეზი გაურკვეველია, მიუხედავად იმისა, რომ ფიქრობენ, რომ Staphylococcus aureus და მისი ენტეროტიქსინები ჩართულია Th2 სისტემის სტიმულირებაში, რათა ხელი შეუწყონ IgE-ის წარმოებას, ეოზინოფილის ინფილტრაციას სხვადასხვა გზების მეშვეობით. ამასობაში, კოაგულაციური სისტემა აქტივირდება და ფიბრინოლიზური სისტემა ითრგუნება, რაც იწვევს ფიბრინული ქსელების დეპონირებას ნაზალურ პოლიპებში. ამგვარად, ფიბრინის მადეგრადირებელი აგენტი შეიძლება წარმოადგენდეს ახალი მკურნალობის მეთოდს ECRS-ისთვის.
ნაზალური პოლიპების უჯრედების გენეტიკურმა ანალიზმა, შემდეგი თაობის სექვენირების გამოყენებით, გამოავლინა ზოგიერთი ფაქტორი, რომლებიც ჩართულია ECRS-ში, პერიოსტინის ჩათვლით, რომელიც შეიძლება წარმოადგენდეს ამ მდგომარეობის ბიომარკერს. პროტეაზას ინჰიბიტორი შეიძლება იყოს თერაპიული აგენტი ECRS-ისთვის. რაც შეეხება ეოზინოფილების როლს, მრავალი მკვლევარი დაინტერესდა ETosis-ის მექანიზმით. თუმცაღა, მექანიზმი, რაც იწვევს ნაზალური პოლიპების განვითარებას, უცნობია.
იაპონიაში (ისევე როგორც აღმოსავლეთ აზიაში), არა-ECRS-ის ინცინდეტობა მცირდება და ECRS-ის იზრდება, თუმცა მიზეზი კვლავაც უცნობია. ბიოლოგიური თერაპიის განვითარების წყალობით, ფიქრობენ, რომ სამომავლოდ მოხდება ზუსტ თერაპიულ მიდგომებზე გადასვლა.
ქრონიკული რინოსინუსიტის ისტორია იაპონიაში
მიჩნეული იყო, რომ რინოსინუსიტის ინცინდეტობა უფრო მაღალი იყო იაპონიაში ევროპასთან ან შეერთებულ შტატებთან შედარებით, ვინაიდან იაპონელ ხალხს უფრო ბტყელი სახეები აქვთ ევროპელებთან და ამერიკელებთან შედარებით. ქრონიკული რინოსინუსიტის (CRS) პათოგენეზი მოიცავს პარანაზალურ სინუსებში სეკრეტების წარმოქმნას, ვირუსული ინფექციებისა და მეორეული ბაქტერიული ინფექციების საპასუხოდ, რასაც თან სდევს ამ სეკრეტების აკუმულირება სინუსებში, არასრულფასოვანი დრენირების გამო და ქრონიკული ანთების განვითარება. CRS-ის მქონე პაციენტები უჩივიან სიმპტომებს, როგორებიცაა ჩირქოვანი გამონადენი ცხვირიდან, ნაზალური ობსტრუქცია, თავის ტკივილი, ლოყის ტკივილი და კბილის ტკივილი. იაპონიაში, ეს მდგომარეობა უფრო ხშირად ცნობილია, როგორც ემპიემა, ვიდრე CRS. CRS-ის მქონე ზოგიერთ პაციენტში, პოლიპები ვითარდება ცხვირის ღრუში, როდესაც სხვა პაციენტებს არ აქვთ პოლიპები. CRS-სთან ასოცირებული ნაზალური პოლიპები ცნობილია, როგორც CRS ნაზალური პოლიპები (CRSwNP), როდესაც სხვა ტიპებს უწოდებენ CRS-ს ნაზალური პოლიპების გარეშე (CRSsNP).
II მსოფლიო ომის შემდეგ იაპონიაში, Caldwell-Luc-ის ოპერაციის გამოყენება ადგილობრივი ანესთეზიის ქვეშ, CRS-ის სამკურნალოდ, პოპულარიზებული იყო ოტორინოლარინგოლოგების მიერ, მათი ჩათვლით, ვისაც საკუთარი კლინიკები ჰქონდათ. ამ ოპერაციის დროს, ხდებოდა ჩირქოვანი სითხის ასპირაცია მაქსილარული სინუსიდან, ხდებოდა დაზიანებული ლორწოვანი გარსის მოცილება, და კეთდებოდა ნაზოანტრალური ფანჯარა დრენაჟისთვის. თუმცაღა, Caldwell-Luc-ის ოპერაციის განკურნების მაჩვენებელ მხოლოდ 60% იყო, შესაბამისად, იგი შემდგომ გაუმჯობესებას საჭიროებდა [1]. 1985 წელს, Kennedy [2] და Stammberger [3] გვაუწყებენ ენდოსკოპიური სინუსური ოპერაციის (ESS) შესახებ CRS-ისთვის, და იგი მალევე ფართოდ გავრცელდა იაპონიაში. მას შემდეგ, რაც მოხსენდა გრძელვადიანი დაბალდოზიანი მაკროლიდებით თერაპიის ეფექტურობის შესახებ CRS-ისთვის, CRS-ის მკურნალობა იაპონიაში მნიშვნელოვნად შეიცვალა [4, 5]. კერძოდ, ESS-ის და პოსტოპერაციული მაკროლიდებით თერაპიის კომბინაციამ მნიშვნელოვნად გააუმჯობესა გამოსავალი.
თუმცაღა, CRS იაპონიაში თითქოს განსხვავდებოდა ევროპისა და ამერიკისგან. 1962 წელს, Okuda-მ მოახსენა, რომ CRSwNP-ს ევროპაში და აშშ-ში ეოზინოფილ-დომინანტური ანთებითი უჯრედებით ინფილტრაცია ახასიათებს, მაშინ როცა ნეიტროფილ-დომინანტური ინფილტრაცია ნანახი იყო იაპონიაში. Okuda-მ ეს აღმოჩენები მოიპოვა ნაზალური პოლიპების შედარების გზით ევროპელ და იაპონელ პაციენტებს შორის, როდესაც იგი ამ საკითხს შეისწავლიდან ავსტრიაში [6]. შედეგად, გამოქვეყნდა მრავალი მოხსენება, რომლებიც ადასტურებდნენ ნეიტროფილ-დომინანტური ანთებითი უჯრედებით ინფილტრაციას იაპონელ CRS-ებში. როგორც ზემოთ იქნა ნახსენები, გრძელვადიანი დაბალდოზიანი მაკროლიდებით თერაპია წარმოადგენდა პირველ მკურნალობას CRS-ისთვის იაპონიაში ეფექტურობის დემონსტრირების კუთხით. მკურნალობის ეს მეთოდი თავდაპირველად დამტკიცდა დიფუზური პულმონარული ბრონქიოლიტისთვის, ნეიტროფილ-დომინანტური ანთებითი უჯრედების ინფილტრაციით [7]. დიფუზური პულმონარული ბრონქიოლიტი ხშირად ასოცირდება CRS-თან, და ეს კომბინაცია ცნობილია როგორც სინობრონქიალური სინდრომი. როდესაც CRS ნეიტროფილ-დომინანტური ანთებითი უჯრედების ინფილტრაციით ნამკურნალევია მაკროლიდებით თერაპიით დიფუზური პულმონარული ბრონქიოლიტისთვის, ნეიტროფილ-დომინანტური ინფილტრაციით, ხდება შესანიშნავი შედეგების მიღწევა [4]. ამჟამად, მაკროლიდებით თერაპია ფართოდ გამოიყენება ევროპაში და აშშ-ში, და წარმოადგენს პირველი ხაზის მკურნალობას CRSsNP-ისთვის [8].
ეოზინოფილური CRS-ის (ECRS) შესახედაობა და სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმების ჩამოყალიბება
გვიანი 1990-იანების შემდეგ, გაიზარდა იმ პაციენტების რაოდენობა, რომლებშიც ნაზალური პოლიპები კვლავ ბრუნდება ESS-ით მოცილების შემდეგ, პოსტოპერაციული მაკროლიდებით თერაპიასთან კომბინაციაში. ამ გვარი პაციენტების გამოკითხვამ აჩვენა, რომ დიზოსმია წარმოადგენდა მათ ძირითად ჩივილს და მათ ასევე ჰქონდათ ბლანტი ნაზალური გამონადენი და ნაზალურ ობსტრუქცია. ეოზინოფილ-დომინანტური ანთებითი უჯრედებით ინფილტრაცია ნანახი იყო ნაზალური პოლიპების ქსოვილებში, რომლებიც მოპოვებული იყო ამგვარი პაციენტებისგან, ნაცვლად მანამდე გავრცელებული შაბლონისა ნეიტროფილ-დომინანტური ინფილტრაციით. სხვა განსხვავებები ამ პაციენტებსა და ჩვეულებრივ CRS პაციენტებს შორის ასევე იყო შენიშნული, მაგ., ბრონქიალური ასთმა წარმოადგენდა ეოზინოფილ-დომინანტური ანთებითი უჯრედებით ინფილტრაციის მქონე პაციენტების ყველაზე ხშირ გართულებას (ცხრილი 1). ამგვარად, ძნელად სამკურნალო CRSwNP-ს დაერქვა ეოზინოფილური CRS (ECRS) [9]. თუმცაღა, ECRS-ისთვის სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმები თავდაპირველად ბუნდოვანი იყო, და მისი დიაგნოზი ისმეოდა იმ შემთხვევაში, თუკი პაციენტს ჰქონდა სიმპტომები და ჰისტოპათოლოგიური შემოწმება აჩვენებდა ეოზინოფილ-დომინანტური ანთებითი უჯრედებით ინფილტრაციას. ECRS-ის დიაგნოსტირების გაიდლაინების ჩამოსაყალიბებლად, მულტიცენტრული ფართომასშტაბიანი კვლევა „რეფრაქტორული ქრონიკული ეოზინოფილური რინოსინუსიტის იაპონური ეპიდემიოლოგიური კვლევა“ (JESREC Study) დაიწყო 2010 წელს, როგორც ძნელად სამკურნალო დაავადებების საშუალებების კვლევის ნაწილი, იაპონიის ჯანდაცვის, შრომისა და კეთილდღეობის სამინისტროს მიერ. შედეგად, ჩამოყალიბდა სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმები ECRS-ისთვის, როგორც წარმოდგენილია ცხრილში 2. ამ სადიაგნოსტიკო კრიტერიუმების გამოყენებით, დგინდება JESREC-ის ქულა, როგორც ოთხო ელემენტის ქულების ჯამი და ECRS-ის დიაგნოზი დგება, თუკი JESREC ქულა არის ან აღემატება 11 ქულას [10]. ECRS-ის საბოლოო დიაგნოზი დგება ბიოფსიური ნიმუშის ან რეზექციული ქსოვილის შემოწმებით მიკროსკოპის ქვეშ 400x-ზე (ოკულარული ლინზა, ველის რაოდენობა 22). როდესაც ეოზინოფილების საშუალო რაოდენობა სამ ველში 70 ან მეტია, შეიძლება ECRS-ის ზუსტი დიაგნოზის დასმა.
შემდგომში, განისაზღვრა ECRS-ის სიმძიმის განმსაზღვრელი კრიტერიუმები, ორი ფაქტორით, რომლებიც განისაზღვრებოდა ECRS-ის სიმძიმის დასადგენად. პირველი ფაქტორია პერიფერიულ სისხლში ეოზინოფილების პროცენტული შემცველობის განსაზღვრით 5%-ზე მეტი და ცხავის სინუსის მეტი ჩართულობით CT გამოსახულებებზე. მეორე ფაქტორი არის გართულებების არსებობა (ამჟამად არსებული ასთმა ან ასთმა ანამნეზში, ასპირინის აუტანლობა, და/ან ალერგია NSAID-ზე). ალგორითმი წარმოდგენილია გრაფიკზე 1. შედეგად, CRS კლასიფიცირდა შემდეგ ოთხ კატეგორიად: არა-ECRS, მსუბუქი ECRS, ზომიერი ECRS, და მძიმე ECRS. ექვსი წლის მანძილზე ECRS-ის მკურნალობის შემდეგ, კაპლან-მეიერის ანალიზმა აჩვენა, რომ მორეციდივირე ნაზალური პოლიპების სიხშირე იყო 13% არა-ECRS-ის მქონე პაციენტებში, 23% – მსუბუქი ECRS-ის მქონეებში, 31% – ზომიერი ECRS-ის მქონეებში, და 52% – მძიმე ECRS-ის მქონეებში, მნიშვნელოვანი განსხვავებებით ამ ოთხ ჯგუფს შორის [10].